PEMERINTAH KABUPATEN MAYBRAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA
Alamat : Jl. Raya Susumuk-Kumurkek

FORMULIR SKRINING TB

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

NIK KTP :

NO RM :

Alamat Sesuai KTP :

N TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

O
1 Batuk berdahak lebih dari 2 minggu
2 Batuk disertai darah
3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
6 Ada benjolan di daerah leher yang berukuran kurang lebih
2cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru/TB
/pengobatan paru
10 Penyakit lain :
1) Asma
2) DM