RUMAH SAKIT

‘ASY-SYIFA MEDIKA’
Alamat: Jl.Jenderal Sudriman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos 34692
Telp. (0724) 351113 – HP. 085329398399

FORMULIR SKRINING TB

NAMA :

UMUR :

NO MR :

ALAMAT :

Tanggal :

NO Gejala dan tanda TB YA Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu

2 Batuk berdarah

3 Demam hilang timbul > 1 bulan

4 Keringat malam tanpa aktifitas

5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas

6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher)

dengan ukuran > 2 cm

7 Sesak nafas dan nyeri dada

8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya

9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB

/Pengobatan paru lama

10 Penyakit lain

- Asma - PPOK
- DM - HIV/ AIDS

Petugas

(.....................................)