PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF

JL. Syarif Hidayatullah No.14 KUALA TUNGKAL 36514 Telepon (0742) 21621

Fax. 322873 e-mail : rsddaudarif@yahoo.co.id

FORMULIR SKRINING TB

NAMA :

UMUR :

NO.RM :

ALAMAT :

TANGGAL :

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu

2 Batuk disertai darah

3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan

4 Keringat malam tanpa aktivitas

5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas

6 Ada benjolan di daerah leher yang berukuran kurang lebih 2 cm

7 Sesak nafas dan nyeri dada

8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya

9 Ada keluarga / tetangga yang pernah sakit paru-paru/TB/Pengobatan

paru lama

10 Penyakit lain:

-Asma

-Diabetes Mellitus

Sumber Informasi Petugas

Pasien

Keluarga Pasien

( )