RESUME KRITIS

Disusun Oleh :

Muhammad Agung Gumelar

202001031

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

AKPER YATNA YUANA LEBAK

2021/2022
 AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK KODE
JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG
./PPK/SPMI/AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831 Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id

RESUME KERITIS PHNENEUMONIA

A. PENGKAJIAN:
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. “E”
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Status : kawin
Tanggal masuk : 23/02/2023
Alamat : kedaung wetan

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Tn. “ A”
Pendidikan :S1
Hubungan dengan pasien : anak
Alamat : kedaung wetan

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak
2. Alasan Masuk Rumah sakit/ Ruang IGD/ICU/HD
Pasien tanggal 23 january 2023 datang ke igd RSUP Dr Sitanala
dengan keluhan sesak nafas mendadak dan terdapat dahak,
karena datang ke igd sudah keadaan penurunan kesadaran
langsung dikirimkan ke ICU
3. Riwayat kesehatan sekarang:
Ketika masuk keruangan ICU dianamnesa, pasien dating dengan
keluhan sesak mendadak dan semakin berat disertai batuk, dan
ada dahak
4. Riwayat Kesehatan dahulu ;
Keluarga mengatakan memiliki penyakit diabetes dan hipertensi
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien tidak memeiliki penyakit turunan

4. Primery Survey ;

a. airway : terdapat sumbatan jalan nafas karena ada secret

b. Breating : terpasang nasal kanul 5 liter/menit

c. Sirkulasi : terpasang kateter, infus line, NGT

d. disability: tidak terdapat area fraktur

e. Exposure : tidak terdapat luka diarea tubuh

5. Sekundery survey :

a. kepala :

rambut klien tampak kotor dan lepek tidak terdapat luka

dan tidak terdapat benjolan

b. Mata

dibagian mata tidak ada kelainan pupil isokor normal,

konjungtiva merah pucat, warna sklera putih

c. Hidung

hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung tidak

ada pembengkakan seperti polip

d. telinga
 telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, ada
sedikit serumen

e. Leher

tidak ada KGB, tidak ada nyeri telan

f. thorax

dibagian thorax tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bagian

dada warna merata

g. Paru :

irama nafas ireguler terdapat suara nafas tambahan

ronchi, suara perkusi redup seperti ada penumpukan
cairan

h. Jantung :

bunyi jantung lub dub, ictus cordis terba 2 jari, tidak ada
kelainan pada jantung

i. Abdomen :

Tidak ada kelainan bagian abdomen, tidak terjadi

pelebaran pembuluh darah, bising usus 12x/menit

j. Genetalia :

dibagian genetalia tidak ada kelainan,

l. Ekstremitas :

warna kulit sawo matang terdapat odem di bagian

ekstermitas bawah

6. Tertier Survey :
a. Penunjang Laboratorium :
Pemeriksaan hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hmoglobin 13.0 12.0-16.0 Normal
Jumlah leukosit 18.11 g/dl Abnormal
Eritrosit 4.16 5.0-10 Normal
Hematokrit 39.5 4.20-5.40 Normal
Trombosit 449 37.0-47.0% Normal
Ph 7.35 150-450 Normal
Po2 131.0 7.35-7.45 Abnormal
Pco2 45.8 85.0-95.0 Abnormal
Hco 3 25.6 35.0-45.0 Abnormal
Ureum 23.4 21.0-25.0 Normal
Creatine 0.65 <50 mg/dl Normal
Gds 442 0.6-1.2 Abnormal
Kalium 3.7 mg/dl Normal
Klorida 102 <140 mg/dl normal
3.0-5.5
meg/l
98-107
meg/l

Terapi

Nama obat Dosis

1. Pulmicort 500mg
2. ceftriaxone 1g
3. levoflaxim 500mg
4. ranitidine 1 ampul
5. rimfafisin 450 mg
6.isonazid
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny “E”

Umur : 64 Tahun

No Data DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Bersihan jalan Hipersekresi
- Pasien mengatakan nafas tidak jalan nafas
sesak nafas sejak siang efektif
kemarin
DO :
- Pasien Nampak batuk
tidak efektif
- Terdapat dahak
bening
- Pasien tampak gelisah
- Terdapat ronchi
2 - Rr 30x/menit
Gangguan Ketidak
pertukaran gas seimbangan
DS : ventilasi perfusi
- Pasien tampak sesak
- Pasien mengatakan
pusing
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Adanya pernafasan
cuping hidung
- Akral teraba dingin
- Bibir pucat
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

2
ketidakseimbangan ventilasi perfusi
 AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK KODE
JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG
./PPK/SPMI/AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831 Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id

RESUME KERITIS PADA TN. N YANG MENGALAMI CHRONIC KIDNEY

DISEASE (CKD) DENGAN POLANAFAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG ICU
RSUP DR. SITANALA TANGERANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN

BIODATA PASIEN
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Wirasuasta
Usia : 55 tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 135883
Diagnosa Medis : AKI dd Akut On CKD
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2023
Alamat : Darusalam 2

BIODATA PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : istri
Alamat : Darusalam 2
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Alasan Masuk Rumah sakit
Ruang IGD/ICU
Pasien mengeluh sesak nafas,sedikit pusing dan bengkak di bagian kaki
kanan dan kiri dan sedikit nyeri susah 3 hari, setelah itu di bawa ke klinik
dan pada tanggal 23 januari 2023 di bawa ke IGD
Ruang ICU
dan kesadaran menurun setelah itu di bawa ke ruang ICU
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas, bengkak di bagian kaki sedikit nyeri,dan
pusing

4. Riwayat Kesehatan dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi. Pasien mengatakan tidak
mempunyai
penyakit seperti diabetes dan riwayat penyakit menular seperti
TBC,Hepatitis dll
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
keturunan seperti DM dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
penyakit kulit, TBC, HIV /AIDS.

PENGKAJIAN PRIMER

a) Arway : Pasien mengeluh mengeluh sesak, pasien tampak sesak,

terpasang O2 nasal kanul 4lpm, RR 26x/m
b) Breating : pasien tampak sesak RR 26x/m, terpasang O2 nasal kanul 4
lpm, Spo2 90%, suara nafas weazing, prkusi dada redup.
c) Sirkulasi : nadi 113, akral teraba dingin, kesadaran pasien composmentis
d) disability: tidak terdapat disability, tidak terdapat pergerakan yang
terbatas
e) Exposure : tidak terdapat exposurea.

PENGKAJIAN BIOLOGIS

A. Kepala
 I : bentuk kepala simetris tidak terdapat benjolan dan lesi, warna
rambut hitam sedikit kusam, terdampat ketombe tapi tidak ada kutu
P : tidak terdapat benjolan dan deformitas pada kepala
B. Mata
I : sclera tampak putih, konjungtiva merah muda, tidak memakai alat
bantu melihat
P : Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan ada sedikit nyeri
tekan)
C. Hidung
I : bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret dan pembengkakan
sinus
P : tidak terdapat nyeri tekan

D. Telinga
I :Tidak terdapat serumen dan secret, terdapat reflek cahaya politzer
atau membran timpani masih utuh
P : tidak terdapat nyeri ketika telinga di tarik, kekuatan pendengaran
normal

E. Leher
I : Tidak terdapat pembengkakan
P: Posisi trachea di tengah dan terdapat reflek menelan
F. Dada & Paru :
I : warna kulit sedikit pucat dan kering, bentuk dada simetris ,
pernafasan 26x/menit, irama nafas wheezing
Au : suara nafas wheezing ( inspirasi lebih panjang daripada
expirasi)
Pe : suara paru redup
P : pengembangan paru normal, vocal premitus sama getarnya
dikedua paru

G. Jantung :
I : Terdapat denyut jantung ictuscordis pada ics 5 sinistra
A : suara jantung Lub dup pada BJ1 & BJ2
P : suara sonor ke pekat pada perbatasan antara jantung dan paru

i. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak terdapat
pembengkakan

Auskultasi : suara bising usus pada kuadran 4 34 x/menit

 Perkusi : suara ketika perkusi tympani

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen di kuadran

bawah kiri

DATA PENUNJANG
Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan

Darah lengkap I

Hemoglobin 14.7 13.20 – 17.30 g/dl Normal

Lekosit 10,25 13.20 – 17.30 /uL Normal

Eritrosit 4.86 4.60 – 6.20 Jt/uL Normal

Hematokrit 41.1 40.0 – 54.0 Vol % Normal

Trombosit 353 150 - 450 /Ul Normal

MCV 85.9 80 – 100 Fl Normal

MCH 29.1 26 – 34 Pg Normal

MCHC 33.8 32,0 – 36,0 g/dl Normal

Hitung Jenis

Basofil 0 0-1 %

Eosinopil 1 2-4%

Batang 2 3-5%

Segmen 74 50 -70 %

Limfosit 17 25 – 40 %

Monosit 8 2-8 %

KIMIA DARAH
Ureum & keratinin Hasil analisa
 Abnormal
Ureum 253,1 <50Mg/dl
Abnormal
keratinin 15,74 0,6 – 1,2Mg/dl

TERAPI
Farmakologis dan non farmakologis
 Omz 1 x 40 mg Injek
 Ketorolac 3 x 1 mg Injek
 Ondan 3x4 mg Injek
 Asam folat tablet 3 x 1 Oral
 Bicnat tablet 3 x 1 Oral

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. N

Umur : 55 Tahun

No Data DS/DO Penyebab Masalah

1. Ds : Hambatan upaya Pola nafas tidak
- Pasien mengatakan sesak nafas efektif
nafas

Do:
- Pasien tampak sesak
- Pasien terpasang nasal
Resistensi insulin
kanul 4L
- RR : 26x/menit, Spo 90%
2. Ds : Kelebihan asupan Hipervolemia
- Pasien mengatakan kepala cairan
pusing, mual tapi tidak
muntah, dan bengkak dibagian
kaki kanan dan kiri
Do :
-
Kaki kanan dan kiri tampak
bengkak
- Ureum : 253,1
- keratinin : 15, 74
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

2. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK KODE

JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG
./PPK/SPMI/AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831 Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id
 RESUME KRITIS

PADA TN “D” YANG MENGALAMI DYSPNEA

DIRUANG ICU RSUP DR SITANALA TANGERANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

B. PENGKAJIAN:
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 55 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Tanggal masuk: 25 januari 2023
No reg : 13.38.32
Alamat : RT/RW. O1/08, Des.Uwungjaya, Kab.kotamadya,
tangerang

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Ny. S
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : istri
Alamat : RT/RW. O1/08 Des.Uwungjaya,
Kab.kotamadya, tangerang

7. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien sempat mengeluh sesak sejak
3 hari yang lalu

8. Alasan Masuk Rumah sakit/ Ruang IGD/ICU/HD

 Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak kemarin malam
pada tanggal 25 januar 2023 jam 22.00. keluarga pasien
mengatakan pasien mengeluhkan dada sesak (+) dari 3 hari yang
lalu, pasien demam (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+),
berat badan menurun 10kg dari 60kg menjadi 50kg (+), terdapat
kelemahan badan di sebelah kiri. Saat masih sadar, pasien masih
bisa diajak bicara, bab dan bak normal. Setelah dilakukan
pemeriksaan, pasien terlihat kurus kulit teraba hangat, TD 150/95,
Suhu 39 C®, Nadi 120, RR 24 x/mnt, Spo2 90%.

9. Riwayat Kesehatan dahulu ;

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai
riwayat kesehatan dahulu

10.Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada keluarganya
yang menderita penyakit keturunan seperti, Dm, Asma, dan tidak
ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV /AIDS
dll

4. Primery Survey ;

f) Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat mengeluh

sesak, pasien tampak sesak, terpasang O2 nasal kanul 2lpm,
RR 24x/m
g) Breating : pasien tampak sesak RR 24x/m, terpasang O2 nasal
kanul 5 lpm, Spo2 90%
h) Sirkulasi : tidak ada bantuan sirkulasi
i) disability: tidak terdapat disability, tidak terdapat pergerakan
yang terbatas
j) Exposure : tidak terdapat exposurea.
11.Secondary survey :
a. kepala :
bentuk kepala simetris, warna rambut hitam sedikit kusam,
tidak terdampat ketombe ataupun kutu, tidak terdapat
benjolan dan tidak ada deformitas pada kepala

b. Mata
sclera tampak putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor,
Tidak teraba adanya edema pada palpebra.

c. Hidung
bentuk hidung mongolian, terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat secret dan tidak ada pembengkakan
sinus.

d. telinga
Tidak terdapat serumen dan secret, canalis tampak bersih.

e. Leher
Tidak terdapat pembengkakan KGB dan pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembengkakan KGB, posisi
trachea di tengah.

f. Dada dan Paru :

warna kulit sama dengan warna kulit tubuh lainya, bentuk

dada simetris, pernafasan 24 x/menit, irama nafas cepat,
suara nafas ronchi, ada peningkatan frekuensi pernafasan,
nafas sesak, vocal premitus sama getarnya.

h. Jantung :
 Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan
gagal jantung/ penurunan kontraktilitas.ventrik

A : suara jantung Lubdup pada BJ1 & BJ2

P&p : suara sonor ke pekat pada perbatasan antara jantung
dan paru

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

Auskultasi : bunyi jantung lub-dup pada BJ1 & BJ2

Perkusi : Saat di perkusi di perbatasan jantung dan

paru terdengar suara sonor

ii. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi,
tidak ada luka

Auskultasi : suara bising usus pada kuadran 4 sinistra

interior 15 x/menit

Perkusi : suara tympani

Palpasi : terdapat nyeri tekan saat di palpasi

12.Tertier Survey :

b. Pemeriksaan Penunjang :

LABORATORIUM HASIL NILAI SATUAN

NORMAL
Hemoglobin 10.2 L:13-16, P:12-14 g/dL

Leukosit 12.45 3.8 – 10.6 Mm3

Eritrosit 3.44 L:4,5-5,5. P:4,0- Mm3

5,0
Hematokrit 34.1 L:40-50, P:37-43 %

Trombosit 260 150000-400000 Mm3

c. Kimia Darah

Protein total 4.59 6.2 – 5.4 gr/dL

Albumin 2.2 3.5 – 5.5 gr/dL
Globulim 2.39 1.3 – 3.3 gr/dL

d. SGOT – SGPT

SGOT 77 L: <35, P: <31 UL

SGPT 282 L: <41, P: <31

e. Elektrolit (NA, K, CL)

Natrium (NA) 186 135 - 145 mmol/L

Kalium Darah (K) 3.7 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (CL) 157 94 - 111 mmol/L

f. Terapi :
 Resfar 3x300mg
 Dexamethasone 3x1 mg
 Ondansentron 3x4 mg
 Paracetamol 3x50mg
 Heparin 2x5000
 Rifpampisin 1x600mg
 Ethambutol 1x1000mg
 Pirazinamid 1x1000mg
 RL 500 ml

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn “D”

Umur : 55 Tahun

No Data DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1 DS : - Gangguan Gangguan
DO : Ventilasi Metabolisme
- Pasien tampak sesak Spontan
- RR 24x/menit
- Terdengar ronchi

2. DS : Defisit Nutrisi Ketidakmampuan

- Keluarga pasien Mengabsorpsi
mengatakan, pasien Metabolisme
mengalami penurunan
berat badan
DO :
- Berat badan menurun
10kg
Awal = 60kg, Turun
menjadi 50kg

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan Ventilasi Spontan b.d gangguan metabolisme
2 Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Mengabsorpsi Metabolisme

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK KODE

JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG
./PPK/SPMI/AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831 Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R YANG MENGALAMI DIAGNOSA
DIABETES MELLITUS DENGAN GANGGUAN PENURUNAN KESADARAN
DI RUANG ICU
RSUP DR. SITANALA TANGERANG

B. PENGKAJIAN

BIODATA PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
No RM : 13.38.66
Tanggal masuk : 19 januari 2023
Tanggal pengkajian : 26 januari 2023
Alamat : Kp. Batu jaya timur RT/RW 01/05 Kec.
Batuceper

BIODATA PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Tn. N
Pendidikan : SLTA
Jenis kelamin : laki - laki
Umur : 37 tahun
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Kp. Batu jaya timur RT/RW 01/05 kec.
Batuceper

PENGKAJIAN SEKUNDER
6. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati skala nyeri 7 (0 - 10), mual, bengkak seluruh tubuh dan
terkadang sering mengamuk

7. Alasan Masuk Rumah sakit

Ruang IGD/ICU
Pasien mengeluh nyeri ulu hati, bengkak seluruh tubuh dan mual susah 3
hari, terkadang sering mengamuk, dibawa ke PKM BLPL lalu pada saat
 dirumah ada keluhan lagi diperut dan tambah sedikit sesak setelah itu di
bawa ke klinik dan pada tanggal 24SSSS januari 2023 di bawa ke IGD

Ruang ICU
dan kesadaran menurun setelah itu di bawa ke ruang ICU

8. Riwayat kesehatan sekarang

Nyeri ulu hati, bengkak seluruh tubuh, mual dan sedikit sesak

9. Riwayat Kesehatan dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus

10. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
diabetes melitus
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
keturunan seperti DM dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
penyakit kulit, TBC, HIV /AIDS.

PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas

b. Breating : Tidak ada otot bantuan napas

c. Sirkulasi : Tidak ada bantuan sirkulasi

d. Disability : Tidak terdapat disability

e. Exposure : Tidak terdapat exposurea

PENGKAJIAN BIOLOGIS

H. Kepala

I : bentuk kepala simetris tidak terdapat benjolan dan lesi, warna

rambut hitam sedikit kusam, tidak terdampat ketombe ataupun kutu
P : tidak terdapat benjolan dan deformitas pada kepala
I. Mata
I : sclera tampak putih, konjungtiva merah muda, tidak memakai alat
bantu melihat
 P : Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak ada nyeri
tekan)
J. Hidung
I : bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret dan pembengkakan
sinus
P : tidak terdapat nyeri tekan

K. Telinga
I :Tidak terdapat serumen dan secret, terdapat reflek cahaya politzer
atau membran timpani masih utuh
P : tidak terdapat nyeri ketika telinga di tarik, kekuatan pendengaran
normal

L. Leher
I : Tidak terdapat pembengkakan
P: Posisi trachea di tengah dan terdapat reflek menelan
M. Dada & Paru :
I : warna kulit sama dengan warna kulit tubuh lainya, bentuk dada
simetris , pernafasan 26 x/menit, irama nafas ireguler
Au : suara nafas vesikuler ( inspirasi lebih panjang daripada
expirasi)
Pe : suara paru sonor
P : pengembangan paru normal, vocal premitus sama getarnya
dikedua paru

N. Jantung :
I : Terdapat denyut jantung ictuscordis pada ics 5 sinistra
A : suara jantung Lub dup pada BJ1 & BJ2
P : suara sonor ke pekat pada perbatasan antara jantung dan paru

ii. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak terdapat
pembengkakan

Auskultasi : suara bising usus pada kuadran 4 sinistra inferior

15 x/menit

Perkusi : suara ketika perkusi tympani

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen di 4

kuadran
DATA PENUNJANG
Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan

Rujukan
Hemotologi
Darah rutin
Leukosit 14.80 5.0 – 10.6 10^3/NL Tidak
normal
Eritrosit 4.34 3.80 – 10^3/NL Normal
5.20
Hemoglobin 12.8 11.70 – g/dl Normal
15.50
Hematocrit 39.0 3.7 – 47.0 % Normal
MCV 91.9 80.0 – FL Normal
100.0
MCH 27.3 26.0 – Pg Normal
34.0
MCHC L 29.7 32.0 – g/dl Tidak
36.0 normal
Trombosit 357 150 – 440 10^3/dl Normal

Kimia klinik
Ureum 43.5 20.0 – Mg/dl Tidak
50.0 normal
Kreatinin H 1.03 0.45 – 0. Mg/dl Tidak
75 normal
e GER (ckd – 72 MMR mL/Mun/1.73m^2 Tidak
epi) normal
Analisa gas
darah arteri
PH 7.41 7.37 – Normal
7.45
Pco2 H 82.8 33.0 – mmHg Tidak
44.0 normal
H 23.7 -2.0 - +3.0 Mmol/L Tidak
Kelebihan normal
base (BE)
Hco3 H 53.0 22.0 – Mmol/L Tidak
29.0 normal
Total co2 H 55.0 23 – 27 Mmol/L Tidak
normal
Saturasi o2 97.9 94.0 – % Normal
98.0
Po2 H 112 71 – 104 MmHg Tidak
normal
Natrium (Na) 137 135 – 147 mEq/L Normal
 Kalium (K) 5.5 3.5 – 5.5 mEq/L Normal
Klorida (cl) 101 95 – 105 mEq/L Normal
Kalsium ion 1.04 1.00 – Mmol/L Normal
1.30
Glukosa 357 <140 Mg/dl Tidak
sewaktu normal
(vena)
Kimia klinik
SGOT 13 <35 U/L Normal
SGPT 9 <35 U/L Normal

TERAPI
Farmakologis dan non farmakologis
 IUFD RL 1200 cc/ 24 jam
 OMZ 1X40 mg
 KETEROLAC 3X1 mg
 PASANG DC
 METRO DRIP 3X500 mg
 ONDANSENTRON 2X4 mg
 NGT
 OKSIGEN

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 34 tahun

No Data DS/DO Penyebab Masalah

1. Ds : Agen pencedera Nyeri akut
- fisiologis
 Do:
- Pasien tampak meringis
- Terlihat mengamuk
2. Ketidakstabilan
Ds : Resistensi insulin kadar glukosa darah
-

Do :
- Tampak bengkak seluruh
tubuh
- Gds 357 mg/dl

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK KODE

JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG
./PPK/SPMI/AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831 Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. M DENGAN POST OP CRANIOTOMY

C. PENGKAJIAN:
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 60 Tahun
Agama : Katolik
Pendidikan : Serjana
Pekerjaan : Kantor swasta
Status : Menikah
Tanggal masuk : 24 januari 2023
No reg : 136007
Alamat : Jln. Taman Teratas blok E.3 No. 6.

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Ny. S
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Jln. Taman Teratas blok E.3 No. 6.

13. Keluhan Utama :

Tn. M tampak mengalami penurunan kesadaran GCS 7.

14. Alasan Masuk Ruang ICU.

Dengan Alasan Tn. M tidak sadarkan diri, Tn. M dalam kritis setelah di
operasi tulang tengkorak, sehingga di bawah ke ICU untuk memasang semua
alat ventilator sebagai alat pematau Tn. M.
15. Riwayat kesehatan sekarang:
Tn. M tampak mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4 dan terdengar
suara nafas tambahan berupa snoring. Tn. M masuk UGD dengan tidak
keluhan penurunan kesadaran. Diakibatkan saat Tn. M berkendaraan speda.
Tn. M jatuh kepala terbentur sebelah kanan dan Tn. M pingsan. Istri Tn. M
mengatakan Tn. M muntah 6 kali cairannya bening keluar dari hidung dan
telinga. Tn. di antar ke Ruang Operasi dan di lakukan Craniotomy. setelah
 itu Tn. M di bawah ke ICU dengan keadaan Tn. M tidak sadarkan diri. saat
pengkajian keadan Tn. M terlihat kusut, badan tampak kotor dan bau, serta
mengalami penurunan tingkat kesadaran GCS 4 sehingga penurunan
perawatan diri tidak terpenuhi, Tn. M tampak terpasang oksigen 4 lpm,
terpasang infus Pum, terpasang syiring pum , terpasang NGT dan katateter
urin.

16. Riwayat Kesehatan dahulu ;

Istri Tn. M mengatakan Tn. M pernah di Rawat di Rs. dengan keluhan gula
darah meningkat ( DM ) tekanan darah tinggi ( Hipertensi) Kronis.
Penyakit yang di alami Tn. M adalah penyakit keturunan dari orangtuanya.

17. Riwayat kesehatan keluarga :

Istri Tn. M mengatakan Tn. M mempunyai penyakit DM dan tekanan darah
tinggi ( Hipertensi) Kronis. Penyakit yang di alami Tn. M adalah penyakit
keturunan dari orangtuanya.

18. Primery Survey ;

 Airway :
Tidak ada Sumbatan di jln napas/benda asing,tidak ada
bronkospasme,tidak ada darah, sputum dan lendir.

 Breating :
Tn. M tampak ada sesak napas, frekuensi 27 x/menit dan irama napas
regular Tn. M menggunakan otot bantu pernafasan.

 Cirkulasi :
Frekuensi nadi : 105 x/menit, dan tekanan darah : 150/98 x/menit serta
karakteristiknya : Kuat.

 Disability:
Kesadaran pada Tn. M
 GCS : CM ; E3, V1, M3
 Kesimpulan : Tn. M tidak sadar penuh

 Exposure :
terdaapat luka post po di kepala.

5. Sekundery survey :

a. kepala
 Kepala Tn. M tampak botak dan terdapat luka post Op.

b. Mata
Pada Tn. M saat dilakukan pemeriksaan tampak kongjutiva pucat.
terdapat belek. dan mata tampak tetutup.

c. Hidung
pada Tn. M hitung tampak simetris, Paten lewat jalan, terdapat
seputum.

d. telinga
telingan Tn. M tampak simester , bersih dan tidak terdapat serum.

e. Leher
Tidak terdapal benjolan di leher dan tidak. tidak ada pembesaran
tyroid.

f. Dada
Dada Tn. M tampak simetris,penggunaan otot bantu napas tidak
terdapat, ictus cordis terlihat di ICS 5 midklavikularis. Teraba di
seluruh lapang paru,pergeraknnya sama,tidak ada nya massa, ictus
cordis teraba di ICS 5 Midklavikularis. Suara saat di perkusi paru :
Sonor, dan jantung terdengar pekak Suara paru vesicular dan jantung
terdengar BJ1 dan BJ2 Lup-Dup.

g. Abdomen.
Pada perut Tn. M terlihat buncit, tidak ada asites, posisi hepar
dibelakang arcus costa tidak teraba, limpa,: tidak ada pembesaran
limfa splenomegai,ginjal : tidak ada nyeri saat perkusi,kandung
kemih, tidak trdapat nyeri tekan.

h. Kulit
kulit Tn. M tampak kering.

i. Ekstremitas
 Atas.
Tn. M pada tangan kirinya tampak bergerak namun tangan kiri tidak
ada respon bergerak bergerak.
Bawah.
begitu juga dengan maternitas bawah. tampak bergerak hanya kaki
bagian kanan.
Kekuatan otot :
lengan kanan dan kaki kiri Tn. M tampak tidak bergerak.

Lk 1 Lk 5

Tk 1 Tk 5

1). ROM
Rentang Gerak :
ROM terganggu dan ada keterbatasan

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn “M”

Umur : 60 Tahun

No Data DS/DO MASALAH ETIOLOGI

 1 DS : - Agen pencedera Nyeri Akut
DO : fisik d.d ada luka
 Wajah Tn. M tampak Post Op di kepala
meringis kesakitan.
 Tn. M tampak gelisa.
 TD : 150/ 93 mmHg
N : 103 x/menit
RR : 24 x/menit

2. DS : - Faktor resiko Resiko Infeksi

DO : peningkatan paparan
 Tn. M mengalami penurunan organisme pathogen
kesadaran GCS 7. lingkungan.
 Tn. M tampak terlihat ada
luka operasi.
 Pada Bibir tampak pecah-
pecah tampak lidah berwarna
putih
 Badan tampak kotor.
TTV :
S : 37,1 °C

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik d.d ada luka Post Op di kepala d.d ada
luka Post Op di kepala.

2. Resiko Infeksi b.d Faktor resiko peningkatan paparan organisme pathogen

lingkungan.