Nama Suryadi

Ny. C 67tahun datang kerumah sakit kebagian IGD dengan keluhan napas terasa sesak sejak 1
minggu yang lalu pasien mengatakan napas terasa senga-senga dan terputus-putus, napas terasa berat
dan Lelah, bahkan saatt berbicara saja dirinya merasa capek. Saat dilakukan pengkajian tidak terdapat
sumbatan jalan napas, RR 31x/menit, Suhu 37,8’C, TD : 120/80mmHg, Spo2 80%. pada saat di IPPA
didapatkan data pernapasan cuping hidung (+), retaksi dada, napas pendek dan dangkal. Pada saat
dipalpasi dibagian edema ekstremitas. Pengembangan dada tidak simsteris antara dada kanan dan
dada kiri, vocal premitus tidak sama, saat dilakukan perkusi terdapat suara sonor di bagian paru,
Pada saat auskultasi dada terdapat : ronchi dibagian lobus anterior dekstra, terdapat bunyi tambahan
pada paru, ( bunyi tambahan pada baru yang menunjang data tersebut?), pada saat pengkajian
disability didapatkan Ny.C dapat membuka mata dengan dipanggil, berbicara sulit dan dapat
mengikuti perintah sederhana, (tentukan GCS). Pada saat dilakukan pemeriksaan ECG didapatkan
pelebaran segment P dan QRS, dan ketika dilakukan pemeriksaan Ro Thoraks didapatkan pelebaran
jantung (?), dan bercak pada bagian lobus anterior dekstra. Hasil laboratorium didapatkan data sebagai
berikut HB (H), WBC dan RBC (H), UR dan CR (H) serta eGFR (H).

1. data pokus

Ds Do
Keluhan Napas sesak RR 31
Megatakan napas terasa senga senga dan Suhu 37,8
terputus putus pernapasan cuping hidung
Napas terasa berat dan lelah Retaksi dada
Saat berbicara dirinya merasa capek Napas pendek dan dangkal
Pengembangan dada tidak simetris
Vokal premitus tidak sama
Terdapat suara sonor pada paru
Terdapat ronchi
Terdapat bunyi tambahan
Pemeriksaan ecg didapatkan pelebaran segmen
Pemeriksaan thoraq di dapatkan pelebaran
jantung dan bercak di bagian obus anterior
dexstra

2 analisa data

No Data Etiologi Problem

1 Do Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif
Pola napas abnormal
Pernapasan cuping hidung
Diameter thorax anterior posterior
meningkat

2 Do spasme jalan napas Bersihan jalan napas

Ronchi tidak efektif
Diagnosa prioritas

1 pola napas tidak efektif

2 jalan napas tidak efetif

Intervensi 1 pola napas tidak efektif

Intervensi 2 bersihan jalan napas tidak efektif

diagnosa Slki Siki

Pola nafas tidak efektif selama 2x24 jam pola napas Obsevasi
Do tidak efektif di dapat hasil 1. monitor selang
-Pola napas abnormal -Pernapasan cuping hidng endotrakel
-Pernapasan cuping hidung menurun 2. monitor tekanan balon
-Diameter thorax anterior ett setiap 4-8 jam
posterior meningkat 3. monitor kulit area
trakeosomi
terapetik
1. kurangi tekanan balon
secara periodik
2. pasang oropharingeal
airway
3. cegah ett
4. berikan pree oksigen
100% selama 30
detik(3-6 kali ventilasi)
sebelum dan stelah
penghisapan
5. berikan volume pre
oksigenasi
6. lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik jika diperlukan
edukasi
1. jelaskan pasien
/keluarga tujuan dan
prosedur pemasanagan
jalan napas buatan
efektif
kolaborasi inkbasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang
tidak dapat dilakkan
pengisapan
Bersihan jalan nafas tidak selama 2x24 jam pola napas Tindakan
efektif tidak efektif di dapat hasil Observasi:
Ds: -dyspnea menurun -monitor adanya tanda dan
-dispnea -sulit bicara menurun gejala infeksi saluran nafas
-sulit bicara -ronkhi menurun Terapeutik
DO: -pola nafas membaik -atur posisi semi fowler atau
-Runchi fowler
-pola nafas berubah Edukasi
-anjurkan tarik nafas melalui
hidung 4 deik tahan selama 2
detik kemudian keluarkan lewat
mulut dengan bibir mencucu
-anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3X
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
h