1.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Umur
Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering
mengenai anak usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang
dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak
pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA dari pada
usia yang lebih lanjut.
2. Jenis kelamin
Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2
tahun, dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih
tinggi daripada laki-laki di negara Denmark.
3. Alamat
Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah
anggota keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor
risiko untuk ISPA. Diketahui bahwa penyebab terjadinya
ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah
rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar
rumah baik secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya
ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap tungku di
dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe akan
mempermudah terjadinya ISPA anak.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit
kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan
menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
2. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya pasien dengan ISPA dapat datang demam
mendadak, rhinorhea, kongsti nasal, sakit kepala, badan
lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun,
batuk,pilek dan sakit tenggorokan yang dikeluhkan 3-14
hari
 3. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya keluarga ada juga yang pernah mengalami
sakit seperti penyakit klien tersebut.

4. Riwayat sosial
Biasanya klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan
padat penduduknya. (Nursing Student)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
2. Tanda vital :
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
3. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk
kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala

4. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
5. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak,
sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada
gangguan dalam penglihatan

6. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada
hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah
ada gangguan dalam penciuman

7. Mulut
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab,
lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah,
apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan
dalam berbicara.
8. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi
vena jugularis.
9. Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola
pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan
dalam pernafasan.

Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

a. Inspeksi
→ Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
→ Tonsil tampak kemerahan dan edema
→ Tampak batuk tidak produktif
→ Tidak ada jaringan parut dan leher
→ Tidak tampak penggunaan otot-otot
pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
b. Palpasi
→ Adanya demam
→ Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada
daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis
→ Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c. Perkusi
→ Suara paru normal (resonance)
d. Auskultasi
→ Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
10. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak,
apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut
terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah
terjadi peningkatan bising usus/tidak.

11. Genitalia
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin
 ,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada
kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora
tertutup oleh labia mayora.
12. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit
kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah
kulit teraba panas
13. Ekstremitas atas
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri
otot serta kelainan bentuk. (Nursing Student, 2015).
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah dilaboratorium
2. Pengambilan sampel Dahak Untuk diperiksa di
laboratorium
3. Pencitraan dengan x-ray atau CT Scan untuk menilai
kondisi paru-paru

E. ANALISA DATA
Data focus Etiologi Problem
Tanda mayor Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ds:
Do: 1. Batuk tidak efektif
2. tidak mampu batuk
3. sputum berlebih
4. mengi, whezing, ronkhi

5. mekonium di jalan nafas

Tanda Minor
Ds: 1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea

Do: 1. Gelisah
2. sianosis
3. bunyi nafas menurun
4. frekuensi nafas beruba
5. pola nafas berubah
Tanda mayor Hambatan upaya Pola Nafas tidak efektif
DS: Nafas
1. Dispnea
DO
1. Penggunaan otot Bantu
pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal ( mis.
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cneyne-
stokes)

Gejala & tanda minor

Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
DS: ventilasi perfusi
1. Ortopnea

DO:
1. Pernafasan pursed-lip
2. Pernafasan cuping hidung
3. diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
4. ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. ekskursi dada berubah

3. Tanda mayor:
Ds:
1. Disnepnea
Do:
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardi
4. Bunyi nafas Tambahan

Tanda minor
Ds:
1. Pusing
2. Penglihatan kabur

Do:
1. sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
3. Nafas cuping hidung
4. Pola nafas abnormal
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan
II. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
III. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan MENAJEMEN JALAN NAFAS
tidak efektif b.d tindakan keperawatan Observasi:
sekresi yang tertahan selama 3x24 jam 1.monitor pola nafas
diharapkan jalan nafas (Frekuensi,kedalaman,usaha,nafas)
meningkat dengan 2.monitor bunyi nafas tambahan
kriteria hasil : (mis,gurgling,mengi,wheezing,rokhi
1.produksi sputum I,kering)
menurun 3.monitor sputum (warna,aroma,jumlah)
2.mengi menurun .
3.wheezing menurun Terapeutik
4.batuk efektif 1.pertahankan kepatenan jalan nafas
meningkat head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
5.dispenea menurun curiga servikal)
6.frekuensi nafas 2.posisikan semi-flower atau flower
membaik 3.berikan minum hangat
7.pola nafas membaik. 4.lakukan fisioterapi dada,jika perlu
5. lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
6. lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7.keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill.
8.berikan oksigen jika perlu
Edukasi:
1.anjurkan asupan cairan
2000ml/Hari,jika tidak kontraindikasi
2. ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
1.kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,jika
perlu.

LATIHAN BATUK EFEKTIF

Observasi:
1.indetifikasi kemammpuan batuk
2.monitor adanya retensi sputum
3. monitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas
4.monitor input dan output cairan (mis
jumlah dan karakteristik)
Terapeutik:
1.atur posisi semi flower atau flower
 2.pasang perlak dan bengkok
dipangkuan pasien.
3.buat secret di tempat sputum
Edukasi:
1.jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
2.anjurkan tarik nafas dalama melalui
hidung selama 4 detik,ditahan selama 2
detik,kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan
selama 8 detik
3.anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
hingga 3 kali
4.anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke 3
Kolaborasi:
1.kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran ,jika perlu.

2. Pola napas tidak Setelah dilakukan MANAJEMEN JALAN NAFAS

efektif b,d hambatan tindakan keperawatan
upaya nafas selama 3x24 jam observasi
diharapkan Pola nafas 1.pola napas (frekuensi, kedalaman,
membaik dengan usaha napas)
kriteria Hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
1. Ventilasi semenit gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
meningkat kering)
2. Kapasitas vital 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
meningkat aroma)
3. Diameter toraks Terapeutik
anterior meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Postelor meningkat dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
5. Tekanan ekspirasi jika curiga trauma servikal)
meningkat 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
6. Tekanan inspirasi 3. Berikan minum hangat
meningkat 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Dispnea menurun 5. Lakukan penghisapan lendir kurang
8. penggunaan otot dari 15 detik
bantu nafas menurun 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
9. Pemanjangan fase penghisapan endotrakeal
respirasi menurun 7. Keluarkan sumbatan benda padat
10. Ortopnea menurun dengan forsep McGill
11. Pernafasan pursed- 8. Berikan oksigen, jika perlu
tip menurun Edukasi
12. Pernafasan cuping 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
hidung menurun jika tidak kontraindikasi
13. Frekuensi nafas 2. Ajarkan teknik batuk efektif
membaik
14. Keadaan nafas Kolaborasi
membaik 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
15. Ekskursi dada ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
membaik
 3. Gangguan prtukaran Setelah dilakukan PEMANTAUAN RESPIRASI
gas b.d ketidak tindakan keperawatan Observasi:
seimbangan ventilasi selama 3x24 jam 1.monitor frekuensi irama
perkusi diharapkan pertukaran 2.kedalaman dan upaya nafas.
gasa meningkat dengan 3.monitor adanya produksi sputum
kriteria hasil : 4.monitor saturasi oksigen
1.dispnea menurun 5.monitor hasil x-ray,toraks,nilai
2.bunyi nafas AGD,bunyi nafas
tambahan menurun Terapeutik:
3.pc02 membaik 1.atur interval respirasi sesuai kondisi
4.PO2 membaik pasien,dokumentasi hasil pemantauan.
5.pola napas membaik Edukasi:
6 napas cuping hidung 1.jelaskan prosedur pemantauan
menurun. 2.informasikan hasil pemantauan
7. tingkat kesadaran TERAPI OKSIGEN
meningkat Observasi:
1.monitor kecepan aliran oksigen
2.monitor efektifitas oksigen
3.monitor tanda-tanda hipoventilasi
4. monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen
Terapeutik:
1.bersihkan secret pada mulut hidung
trakea
2.pertahankan kepatenan jalan nafas
3. berikan tambahan oksigen jika perlu
4.anjarkan pasien cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi:
Kolaborasi penentuan dosis oksigen

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi adalah suatu proses pelaksanaan terapi keperawatan
keluarga yang berbentuk intervensi mandiri atau kolaborasi melalui pemanfaatan
sumber-sumber yang dimiliki keluarga. Implementasi di prioritaskan sesuai
dengan kemampuan keluarga dan sumber yang dimiliki keluarga (Friedman,
2010).
5. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi berdasarkan pada seberapa efektif intervensi yang dilakukan
keluarga,perawat dan lainnya. Keberhasilan lebih ditentukan oleh hasil pada sistem
keluarga dan anggota keluarga (bagaimana anggota berespons) daripada intervensi
yang diimplementasikan. Evaluasi merupakan kegiatan bersama antara perawat
dan keluarga.