KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
I. Pengkajian
a) Identistas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, bangsa, alamat.
b) Keluhan Utama
Biasanya pasien mengatakan kesulitan untuk bernafas
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan PPOK biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat
badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan
keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk
menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah sebelumnya pasien pernah masuk RS dengan
keluhan yang sama.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang sama.
f) Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.

II. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum
Meliputi : baik, jelek, sedang.
b) Tanda-tanda Vital
 TD : Tekanan darah
 N : Nadi
 P : Pernapasan
  S : Suhu
c) Antropometri
 BB : Berat badan.
 TB : Tinggi badan.
d) Sistem Pengidraan
 Mata : lapang pandang.
 Hidung : kemampuan penciuman.
 Telinga : keadaan telinga dan kemampuan pendengaran.
e) Sistem Pernapasan
Pernapasan, bersihan jalan nafas, kualitas, suara,dan bunyi tambahan
ronchi, wheezing.

f) Sistem Kardiovaskuer

Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi, bunyi jantung.
g) Sistem Gastrointestinal
Nilai kemampuan menelan, nafsu makan dan minum, peristaltik usus
dan eliminasi.
h) Sistem Integumen
Nilai warna, turgor,tekstur dari kulit, dan warna permukaan kuku.
i) Sistem Muskuloskletal
Bentuk kepala, ekstermitas atas dan skstermitas bawah.
j) Sistem Endokrin
Keadaan kelenjer tyroid, suhu tubuh, frekuensi urine.
k) Sistem Reproduksi
Nilai keadaan genetalia, dan perubahan fisik sistem reproduksi.
l) Sistem Neurologis
m) Fungsi Cerebral
n) Status Mental : orientasi, daya ingat, dan bahasa.
o) Tingkat Kesadaran (eye, motorik, verbal) : dengan menggunakan
Gaslow Coma Scale (GCS).
p) Kemampuan bicara.
q) Fungsi kranial.
 Nervus I (Olfaktorius) :

Suruh klien menutup mata dan menutuo salah satu lubang hidung,
mengidentifikasi dengan benar bau yang berbeda (misalnya jeruk
nipis dan kapas alkohol).
 Nervus II (Optikus) : Persepsi terhadap cahaya dan warna, periksa
diskus optikus, penglihatan perifer.
 Nervus III (Okulomotorius) : Kelopak mata terhadap posisi jika
terbuka, suruh klien mengikuti cahaya
 Nervus IV (Troklearis) : Suruh klien menggerakan mata kearah
bawah dan kearah dalam.
 Nervus V (Trigeminus) : Lakukan palpasi pada pelipis dan rahang
ketika klien merapatkan giginya dengan kuat, kaji terhadap
kesimetrisan dan kekuatan, tentukan apakan klien dapat merasakan
sentuhan diatas pipi (bayi muda menoleh bila area dekat pipi
disentuh) dekati dari samping, sentuh bagiang mata yang berwarna
dengan lembut dengan sepotong kapas untuk menguji refleks
berkedip dan refleks kornea.

 Nervus VI (Abdusen) : Kaji kemampuan klien untuk menggerakan

mata secara lateral.
 Nervus VII (Fasialis) : Uji kemampuan klien untuk mengidentifikasi
larutan manis (gula), asam (lemon). Kaji fungsi motorik dengan cara
tersenyumdan menglihatkan giginya.
 Nervus VIII (Vestibulocochlearis) : Uji pendengaran.
 Nervus IX (Glosofaringeus) : Uji kemampuan klien untuk
mengidentifikasi rasa pada lidah.
 Nervus X (Vagus) : Kaji klien refleks menelan, sentuhkan tong
spatel pada lidah ke posterior faring untuk menentukan refleks
muntah, jangan menstimulasi jika ada kecurigaan epiglotitis.
 Nervus XI (Asesorius) : Suruh klien memutar kepala kesamping
dengan melawan tahanan, minta klien untuk mengangkat bahunya
kemudian kita tahan apakah klien mampu untuk melawannya.
  Nervus XII (Hipoglasus) : Minta klien untuk mengeluarkan
lidahnya,periksa deviasi garis tengah, dengarkan kemampuan anak
untuk mengucapkan ‘R’.
1) Fungsi motorik : Massa otot, tonus otot, dan kekuatan oto.
2) Fungsi sensorik : Respon terhadap suhu, nyeri, dan getaran.
3) Fungsi cerebrum : Kemampuan koordinasi dan keseimbangan.

III. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Somantri (2008), pemeriksaan penunjang pada pasien
PPOK meliputi:

1. Chest X-ray: dapat menunjukkan hiperinflasi paru-paru, diafragma

mendatar, peningkatan ruang udara retrosternal, penurunan tanda
vascular/bullae (emfisema), peningkatan bentuk bronkovaskular
(bronkhitis), dan normal ditemukan saat periode remisi (asma).
2. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru: dilakukan untuk menentukan
penyebab dari dispnea, menentukan abnormalitas fungsi apakah
akibat obstruksi atau restriksi, memperkirakan tingkat disfungsi, dan
untuk mengevaluasi efek dari terapi, misal: bronkodilator.
3. TLC (Total Lung Capacity): meningkat pada bronkhitis berat dan
biasanya pada asma, menurun pada emfisema.
4. Kapasitas Inspirasi: menurun pada emfisema.
5. FEV1/FVC: untuk mengetahui rasio tekanan volume ekspirasi
(FEV) terhadap tekanan kapasitas vital (FVC), rasio menjadi
menurun pada bronkhitis dan asma.
6. ABGs: menunjukkan proses penyakit kronis, sering kali P𝑂2 normal
atau meningkat (bronkhitis kronis dan emfisema). Sering kali
menurun pada asma dengan PH normal atau asidosis, alkalosis
respiratori ringan sekunder terhadap hiperventilasi (emfisema sedang
atau asma).
7. Bronkogram: dapat menunjukkan dilatasi dari bronkhus saat
inspirasi, kolaps bronkhial pada tekanan ekspirasi (emfisema), dan
pembesaran kelenjar mukus (bronkhitis).
 8. Darah Komplit: dapat menggambarkan adanya peningkatan
hemoglobin (emfisema berat) dan peningkatan eosinofil (asma).
9. Kimia Darah: menganalisis keadaan alpha 1-antitrypsin yang
kemungkinannya berkurang pada emfisema primer.
10. Sputum Kultur: untuk menentukan adanya infeksi,
mengidentifikasi patogen, dan pemeriksaan sitologi untuk
menentukan penyakit keganasan atau alergi.
11. Electro Cardio Graph: deviasi aksis kanan; gelombang P tinggi
(pada pasien dengan asma berat dan atrial disritmia/bronkhitis);
gelombang P pada Leads II, III, AVF panjang dan tinggi (bronkhitis
dan emfisema), dan axis QRS vertikal (emfisema).

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan napas ditandai dengan sputum berlebih
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
ditandai dengan mengeluh sulit tidur.
 B. Perencanaan Keperawatan
Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna
mengatasi masalah yang dialami klien.
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif
Penyebab:
Fisiologis (misal: spasme jalan
napas, hipersekresi jalan napas,
fungsi neuromuskuler, benda
asing dalam jalan napas, adanya
jalan napas buatan, sekresi yang
bertahan, hiperplasia dinding
jalan napas, proses infeksi,
respon alergi, dan efek agen
farmakologis) dan Situsional
(misal: merokok aktif, merokok
pasis, dan terpajan polutan).
Tanda dan Gejala:
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi napas menurun
- Frekuensi napas berubah
- Pola napas berubah
PERENCANAAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan Latihan Batuk Efektif
keperawatan, diharapkan klien dapat  Observasi
mempertahankan jalan napas agar 1. Identifikasi kemampuan batuk
efektif dengan, 2. Monitor adanya retensi sputum
Kriteria Hasil: 3. Monitor tanda dan gejala saluran napas
1. Menunjukkan jalan napas yang  Terapeutik
paten (klien tidak merasa tercekik, 1. Atur posisi fowler dan semi fowler
irama napas, frekuensi pernapasan 2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
dalam rentang normal (16-20 x/m), 3. Buang secret pada tempat sputum
tidak ada suara napas abnormal).  Edukasi
2. Mampu mengidentifikasikan dan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas.  Kolaborasi
3. Mendemonstrasikan batuk efektif 1. Mukolitik atau ekspetoran, jika perlu
dan suara napas yang bersih, tidak
ada sianosis yang dispnue (mampu Menejemen Jalan Napas:
mengeluarkan sputum, mampu  Observasi
bernapas dengan mudah, tidak ada 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
pursed lips). napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (misal, gurgling,
mengi, wheezing, ronchi kering)

2 Gangguan Pola Tidur
Penyebab:
1. Hambatan lingkungan (misal,
kelembapan lingkungan
sekitar, suhu, lingkungan,
pencahayaan, kebisingan, bau
tidak sedap, jadwal
pemantauan/ pemeriksaan/
tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan McGill
8. Berikan oksigen, bila perlu
 Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 200 ml/ hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, expectoran,
mukolitik, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
keperawatan, diharapkan pola tidur  Observasi
klien cukup dengan, 1. Observasi, identifikasi pola aktivitas dan tidur
Kriteria Hasil: 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal: 3. Identifikasi makanan dan minuman yang
6-8 jam/ hari mengganggu tidur (misal, teh, kopi, alkohol)
2. Pola tidur, kualitas dalam batas normal 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
3. Perasaan segar sesuadah tidur/
 Terapeutik
istirahat
1. Modifikasi lingkungan
4. Ma,mpu mengidentifikasikan hal-hal
2. Tetapkan jadwal tidur rutin
yang meningkatkan tidur.
3. Kurang privasi 3. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau tindakan
4. Restraint fisik untuk menunjang siklus tidur terjaga
5. Krtiadaan teman tidur  Edukasi
6. Tidak familiar dengan 1. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
peralatan tidur mengganggu waktu tidur
2. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
Tanda dan Gejala: gangguan pola tidur (misal, psikologis, gaya hidup,
1. Mengeluh sulit tidur sering berubah shift bekerja)
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak
cukup