ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BRONKHIOLITIS

Bronchiolitis adalah suatu inflamasi infeksi virus pada bronkiolus, yang menyebabkan
obstruksi akut jalan nafas dan penurunan pertukaran gas dalam alveoli. Lebih sering
disebabkan oleh respiratory syncytial virus (RSV), gangguan ini biasanya terjadi pada anak
usia 2 sampai 12 bulan, terutama selama musim dingin dan awal musim semi.
Infeksi ditandai adanya edema mukosa, peningkatan sekresi mukus, obstruksi bronkiolus, dan
peregangan yang berlebihan dari alveoli. Kemungkinan komplikasi dari gangguan ini
mencakup penyakt paru kronik dan bahkan menyebabkan kematian.
A. Pengkajian
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tindakan awal yang dilakukan perawat untuk berinteraksi dengan
klien. Data yang didapatkan pada tahap pengkajian akan mempermudah dalam melakukan
proses perawatan dan pengobatan. Pengkajian yang baik dan benar akan mendapatkan data
yang berguna untuk proses penyembuhan klien (Marni, 2014).
a. Identitas
Identitas klien berisi tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat tempat tinggal, tanggal lahir,
serta pekerjaan orang tua. Nama pada klien dituliskan secara lengkap agar tidak salah dengan
pasien lain. Tanggal lahir juga dituliskan secara lengkap dengan tujuan yang sama yaitu agar
tidak salah dengan pasien lain, jenis pekerjaan orang tua penting di cantumkan untuk
mengetahui hubungan dan pengaruh terhadap penyakit yang dialami. Umur penting
dituliskan untuk mengetahui angka kejadian suatu penyakit, pada kasus bronkiolitis usia
tersering yang mengalami penyakit tersebut antara 0-5 tahun.
b. Keluhan Utama
Klien bronkiolitis biasanya mengeluhkan tentang pilek, batuk, pernafasan yang cepat dan
disertai demam.
c. Riwayat penyakit sekarang
Gejala awal yang dirasakan adalah batuk, pilek dan suara pernafasan terdengar wheezing
karena penyempitan saluran pernafasan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit bronkiolitis tidak berdasarkan faktor keturunan keluarga tetapi terjadi karena virus.
e. Riwayat kehamilan
Infeksi yang dialami ibu selama hamil, pemeriksaan kehamilan secara rutin, imunisasi TT.
f. Riwayat imunisasi
Usia pemberian imunisasi, jenis imunisasi yang diberikan.
g. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan dan perkembangan yang terjadi sesuai dengan tahapan normal.
h. Pola pengkajian fungsional Gordon :
1) Pola persepsi – menejemen kesehatan
Biasanya orang tua akan menganggap masalah yang dialami klien belum merupakan masalah
yang serius, biasanya keluarga akan menganggap anaknya mengalami permasalahan pada
saluran pernafasan bila anak tersebut sudah mengalami sesak nafas.
2) Pola nutrisi-metabolik
Biasanya anak akan mengalami anoreksia, karena terdapat banyak akumulasi sekret pada
mulut yang menyebabkan rasa tidak nyaman untuk makan. Selain itu bayi biasanya mual dan
muntah (karena peningkatan rangsangan gaster sebagai dampak peningkatan toksik
mikroorganisme).
3) Pola eliminasi
Pada umumya penderita akan mengalami penurunan produksi urine akibat perpindahan cairan
melalui proses evaporasi karena adanya demam.
4) Pola istirahat-tidur
Data yang sering muncul adalah anak akan mengalami kesulitan untuk tidur karena sesak
nafas.
5) Pola aktivitas-latihan
Biasanya anak akan mengalami penurunan aktifitas sehubungan dengan masalah yang
dialami, anak akan sering rewel dan minta digendong oleh orang tuanya.
6) Pola kognitif-persepsi
Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang disampaikan biasanya terjadi sesaat akibat
penurunan asupan nutrisi serta suplai oksigen ke otak.
7) Pola persepsi-konsep diri
Anak lebih sering rewel, dan sering merasa takut pada orang lain.
8) Pola hubungan-peran
Anak tampak malas saat diajak berbocara baik dengan teman sebaya atau orang lain. Anak
akan lebih sering diam dan berada disekitar orang tuanya.
9) Pola seksualitas-reproduktif
Pada kondisi sakit dan anak kecil hal ini masih sulit terkaji.
10) Pola toleransi stress-koping
Data yang muncul biasanya anak akan sering menangis karena merasa terganggu akan status
kesehatannya saat ini.
11) Pola nilai-keyakinan
Kaji mengenai tanggapan klien atau keluarga klien terhadap penyakit yang dialami dalam
aspek spiritual.
i. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan kesadaran
Pada awal bronkiolitis anak masih dalam keadaan compos mentis atau dengan kesadaran
penuh, namun dapat menurun kesadannya saat terjadi komplikasi yang lebih parah.
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil pemeriksaan pada tanda-tanda vital biasanya ditemukan peningkatan suhu akibat dari
infeksi yang terjadi, pola pernafasan takipnea karena terjadi sumbatan pada jalan nafas, dan
denyut nadi abnormal.
3) Kepala
Apabila terjadi cekungan pada ubun-ubun maka dapat terjadi dehidrasi ataupun malnutrisi
pada klien.
4) Leher
Inspeksi ukuran, palpasi adanya deviasi, biasanya akan teraba penggunaan otot sekitar leher
ketika bernafas.
5) Mata
Anak dengan bronkiolitis biasanya akan mengalami konjungtiva anemis karena asupan
oksigen ke seluruh tubuh mengalami gangguan.
6) Telinga
Inspeksi adanya serumen pada telinga, kaji adakah pembengkakan pada telinga dan
mengganggu fungsi pendengaran.
7) Hidung
Kaji cuping hidung, sekret yang mengganggu pernafasan dan pola pernafasan klien.
8) Mulut dan tenggorokan
Membran mukosa sianosis sebagai dampak dari terganggunya suplai oksigen ke perifer.
9) Dada
a) Paru-paru
(1) Inspeksi
Inspeksi pada bagian dada lesi, pengamatan dada untuk mengetahui frekuensi seperti
takikardi, bradikardi, apnea. Amati ritme pernafasan, dan lihat penggunaan otot bantu
pernafasan.
(2) Palpasi
Teknik pemeriksaan dengan perabaan pada rongga dada klien digunakan untuk mengkaji
keadaan kulit, mengetahui vocal fremitus, adanya nyei tekan pada rongga dada.
(3) Perkusi
Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengetuk area rongga dada klien yang bertujuan
untuk mengetahui suara yang timbul. Biasanya suara yang muncul saat terdapat cairan dalam
rongga dada adalah pekak.
(4) Auskultasi
Perhatikan mengenai suara tambahan pada paru-paru klien, data yang sering mincul biasanya
adanya wheezing serta ronchi. Ronchi biasanya terdengar apabila terdapat penumpukan
sekret pada jalan nafas sedangkan wheezingterjadi akibat adanya penyempitan jalan nafas.
b) Jantung
Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi ictus
cordis terlihat atau tidak, palpasi letak ictus cordis dan mengetahui waktu pengisian kapiler
dengan cara menekan kulit lalu kaji waktu yang diperlukan untuk kembali ke warna
sebelumnya. Perkusi dilakukan untuk mengetahui batasbatas jantung. Auskultasi adanya
suara jantung tambahan untuk mengetahui kelainan pada jantung.
c) Abdomen
Dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, palpasi dan diakhiri dengan perkusi. Inspeksi
adanya lesi pada bagian abdomen, auskultasi bising usus selama 1 menit, palpasi untuk
mengetahui nyeri tekan pada abdomen, dan terakhir perkusi dengan mengetuk bagian
abdomen.
10) Genetalia
Kaji adanya kelainan atau gangguan pada kelamin.
11) Anus
Periksa keadaan kulit secara umum dan adakah kelainan pada anus.
12) Punggung dan ekstremitas
Inspeksi kesimetrisan tulang belakang. Uji kekuatan tangan dan kaki serta amati kondisinya.
13) Kulit
Sianosis perifer (vasokonstriksi dan menurunnya aliran darah perifer), sianosis secara umum
(hipoksemia), penurunan turgor kulit akibat dehidrasi.
14) Jari dan kuku
Kaji adanya sianosis pada kuku yaitu sianosis perifer (karena kurangnya suplai oksigen ke
perifer)
B. Diagnosa keperawatan
1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya obstruksi,
inflamasi,peningkatan sekresi dan nyeri (D. 0001)
2. Hipertermia berhubungan dengan peradangan bronkiolus (D. 0130)
3. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asupan O2 yang tidak adekuat
(D. 0003)
C. Intervensi keperawatan
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 (I.01011)
terjadinya obstruksi, jam maka diharapkan Observasi
inflamasi,peningkatan masalah klien dapat teratasi
sekresi dan nyeri (D. 0001) dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
1. Batuk efektif meningkat (frekuensi,
2. Produksi sputum menurun kedalaman, usaha
3. Mengi menurun napas)
4. Sianosis menurun 2. Monitor bunyi napas
5. Gelisah menurun tambahan (misalnya:
gurgling, mengi,
wheezing, ronchi
kering)
3. Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik

1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw
thrust jika curiga
trauma fraktur
servikal)
2. Posisikan semi-
fowler atau fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan
penghisapan lender
kurang dari 15 detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi

1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak ada
 kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik
batuk efektif
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Observasi

1. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman
dan upaya napas
2. Monitor pola napas
(seperti bradypnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan
batuk efektif
4. Monitor adanya
produksi sputum
5. Monitor adanya
sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi
napas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai analisa
gas darah
10. Monitor hasil x-ray
thoraks
Terapeutik

1. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
 perlu.
Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Regulasi Temperatur
dengan peradangan keperawatan selama (I.14578)
bronkiolus (D. 0130) 3x24jam maka diharapkan Observasi
Termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil : 1. Monitor suhu tubuh
1. Menggigil menurun bayi sampai stabil
2. Suhu tubuh membaik (36,5 – 37,5°C)
3. Suhu kulit membaik 2. Monitor suhu tubuh
anak tiap 2 jam, jika
perlu
3. Monitor tekanan
darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
4. Monitor warna dan
suhu kulit
5. Monitor dan catat
tanda dan gejala
hipotermia atau
hipertermia
Terapeutik

1. Pasang alat
pemantau suhu
kontinu, jika perlu
2. Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi
yang adekuat
3. Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah
kehilangan panas
4. Masukkan bayi
BBLR ke dalam
plastic segera setelah
lahir (mis: bahan
polyethylene,
polyurethane)
5. Gunakan topi bayi
untuk mencegah
kehilangan panas
pada bayi baru lahir
6. Tempatkan bayi baru
lahir di bawah
radiant warmer
7. Pertahankan
kelembaban
incubator 50% atau
lebih untuk
mengurangi
 kehilangan panas
karena proses
evaporasi
8. Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
9. Hangatkan terlebih
dahulu bahan-bahan
yang akan kontak
dengan bayi (mis:
selimut, kain
bedongan, stetoskop)
10. Hindari meletakkan
bayi di dekat jendela
terbuka atau di area
aliran pendingin
ruangan atau kipas
angin
11. Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat, dan
penghangat ruangan
untuk menaikkan
suhu tubuh, jika
perlu
12. Gunakan Kasur
pendingin, water
circulating blankets,
ice pack, atau gel
pad dan intravascular
cooling
cathetherization
untuk menurunkan
suhu tubuh
13. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi

1. Jelaskan cara
pencegahan heat
exhaustion dan heat
stroke
2. Jelaskan cara
pencegahan
hipotermi karena
terpapar udara dingin
3. Demonstrasikan
Teknik perawatan
metode kanguru
(PMK) untuk bayi
 BBLR
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
Resiko tinggi gangguan Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen (I.01026)
pertukaran gas berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan asupan O2 yang 3x24jam maka diharapkan
tidak adekuat (D. 0003) Pertukaran gas meningkat 1. Monitor kecepatan
dengan kriteria hasil ; aliran oksigen
1. Dispnea menurun 2. Monitor posisi alat
2. Bunyi napas tambahan terapi oksigen
menurun 3. Monitor aliran
3. Takikardia menurun oksigen secara
4. PCO2 membaik periodik dan pastikan
5. PO2 membaik fraksi yang diberikan
6. pH arteri membaik cukup
4. Monitor efektifitas
terapi oksigen (mis.
Oksimetri, Analisa
gas darah), jika perlu
5. Monitor kemampuan
melepaskan oksigen
saat makan
6. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor monitor
tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
8. Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
9. Monitor integritas
mukosa hidung
akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik

1. Bersihkan sekret
pada mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
2. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
 5. Tetap berikan
oksigen saat pasien
di transportasi
6. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi

Ajarkan pasien dan keluarga

cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi

Kolaborasi penentuan dosis

oksigen
Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

D. Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, implementasi adalah kategori
dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan (Potter & Perry, 2005).
Tindakan yang dilakukan pada anak bronkiolitis dengan bersihan jalan napas tidak efektif
dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya.
Waktu pelaksanaan selama 3 x 24 jam, dimulai dengan melakukan pengkajian, membuka
jalan napas dengan chin lift, memposisikan pasien (postural drainase), memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan kesulitan bernapas, dan melakukan kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam pemberian bronkolidator.
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara membandingkan
tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap hasil yang diharapkan. Evaluasi juga
dilakukan untuk mengidentifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak. Dalam melakukan evaluasi, perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan
kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan
menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang ingin dicapai serta kemampuan dalam
menghubungkan tindakan keperawatan dalam kriteria hasil (Patrisia et al., 2020). Penentuan
masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan
antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.Perumusan evaluasi
sumatif ini meliputi 4 komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif, objektif,
analisis data dan perencanaan.