1.

Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1. Primary Survey
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian
dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang
mengancam kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam
kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde,
2009) :
a) Airway
b) Breathing dan oxygenation
c) Circulation dan Comprestion
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain
a) Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan
ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara
dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara
lain :
1) Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas
Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
a. Adanya snoring atau gurgling
b. Stridor atau suara napas tidak normal
c. Agitasi (hipoksia)
d. Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
e. Sianosis
2) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
a. Muntahan
b. Perdarahan
3) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien
sesuai indikasi :
 a. Chin lift/jaw thrust
b. Lakukan suction (jika tersedia)
c. Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
d. Lakukan intubasi

b) Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara
lain :
1) Rekomendasi dalam melakukan nafas buatan ini antara lain:
a. Pada menit awal saat terjadi henti jantung, nafas buatan tidak lebih
penting dibandingkan dengan kompresi dada karena pada menit
pertama kadar oksigen dalam darah masih mencukupi kebutuhan
sistemik. Selain itu pada awal terjadi henti jantung, masalah lebih
terletak pada penurunan cardiac output sehingga kompresi lebih
efektif.
b. Ventilasi dan kompresi menjadi sama-sama penting saat prolonged
VF SCA
c. Hindari hiperventilasi (baik pernapasan mulut-mulut/ masker/
ambubag) dengan memberikan volume pernapasan normal (tidak
terlalu kuat dan cepat)
d. Ketika pasien sudah m
\enggunakan alat bantuan nafas (ET. LMA, dll) frekuensi nafas
diberikan 8-10 nafas/menit tanpa usaha mensinkronkan nafas dan
kompresi dada.
2) Apabila kondisi tidak memungkinkan untuk memberikan nafas buatan
(misalnya korban memiliki riwayat penyakit tertentu sehingga penolong
tidak aman/resiko tertular) maka lakukan kompresi dada.
3) Setelah pemberian pernafasan buatan, segera lakukan pengecekan
sirkulasi dengan mendeteksi pulsasi arteri carotis (terletak dilateral
jakun/tulang krikoid).
4) Pada pasien dengan sirkulasi spontan (pulsasi teraba) memerlukan
ventilasi dengan rata-rata 10-12 nafas/menit dengan 1 nafas memerlukan
5-6 detik dan setiap kali nafas harus dapat mengembangkan dada.
 c) Pengkajian Circulation (Kompressi)
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mempertahankan sirkulasi pada
saat melakukan resusitasi jantung dan paru: Look, listen dan feel; lakukan
penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien. selama 10 detik
1. Kompresi yang “efektif” diperlukan untuk mempertahankan aliran darah
selama resusitasi dilakukan.
2. Kompresi akan maksimal jika pasien diletakan terlentang pada alas yang
keras dan penolong berada disisi dada korban.
3. Kompresi yang efektif dapat dilakukan dengan melakukan kompresi yang
kuat dan cepat (untuk dewasa + 100 kali kompresi/menit dengan kedalam
kompresi 2 inchi/4-5 cm; berikan waktu untuk dada mengembang
sempurna setelah kompresi; kompresi yang dilakukan sebaiknya ritmik
dan rileks).
4. Kompresi dada yang harus dilakukan bersama dengan ventilasi apabila
pernafasan dan sirkulasi tidak adekuat.

2. Secondary Assessment
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang
dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey
hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak
mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.
a) Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang
merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi
keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat
keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2017).
Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari
pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi
pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang
terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari
pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2017):
 A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang
pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan
herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi
termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera

b) Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala
2) Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan
dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa
mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan
mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor
GCS.
a. Mata :ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana
reflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis,
adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus),
apakah konjungtivanya anemis
b. Hidung :periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
c. Telinga :periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan
atau hilangnya pendengaran,
d. Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas
e. Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur
f. Mulut & faring : inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur,
warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna,
kelembaban, lesi, apakah tosil meradang,
3) Vertebra servikalis dan leher
 Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang
atau krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan
disfagia (kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan,
4) Toraks
Inspeksi : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang
untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam ,
ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan kedalaman pernafsan,
kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan otot pernafasan
Palpasi : seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,
emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
Auskultasi : suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales)
dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)
5) Abdomen
Inspeksi : Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, keberadaan
retraksi, penonjolan, keberadaan ketidakmampuan simetrisan, adanya
asites.
Auskultasi : Auskultasi dilakukan pada keempat kuadran perut.
Dengarkan peristaltik ususnya selama satu menit penuh, bising usus
normalnya 5-30 kali / menit.
Perkusi : Lakukan perkusi pada kesembilan Regio perut. Jika perkusi
terdengar timpani berarti perkusi dilakukandi atas organ yang berisi
udara. Jika terdengar pekak, berarti perkusi tentang organ padat.
Palpasi :
Palpa sayaringan: Untuk tahu keberadaan massa dan respon nyeri tekan
letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan
secara merata sesuai kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahuiposisi organ dalam seperi hepar,
ginjal, limpa dengan metode bimanual / 2 tangan.
6) Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat
inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur
(fraktur terbuak), pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa
 denyut nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan, jangan
dipaksakan bila jelas fraktur.
7) Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan
tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan
sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan
pemakaian GCS.
3. Reassessment
Kompone Pertimbangan
n
Airway Pastikan bahwa peralatan airway : Oro
Pharyngeal Airway, Laryngeal Mask
Airway , maupun Endotracheal Tube (salah
satu dari peralatan airway) tetap efektif untuk
menjamin kelancaran jalan napas.
Pertimbangkan penggunaaan peralatan
dengan manfaat yang optimal dengan risiko
yang minimal.

Breathing Pastikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

pasien :
 Pemeriksaan definitive rongga dada dengan
rontgen foto thoraks, untuk meyakinkan ada
tidaknya masalah seperti Tension
pneumothoraks, hematotoraks atau trauma
thoraks yang lain yang bisa mengakibatkan
oksigenasi tidak adekuat
 Penggunaan ventilator mekanik
Circulation Pastikan bahwa dukungan sirkulasi menjamin
perfusi jaringan khususnya organ vital tetap
terjaga, hemodinamik tetap termonitor serta
menjamin tidak terjadi over hidrasi pada saat
penanganan resusitasicairan.
 Pemasangan cateter vena central
  Pemeriksaan analisa gas darah
 Balance cairan
 Pemasangan kateter urin

4. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan
hemodinamika penderita dalam keadaan stabil (Diklat RSUP Dr.
M.Djamil, 2006). Dalam melakukan secondary survey, mungkin akan
dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti :
1) Endoskopi
2) Bronkoskopi
3) CT Scan
4) Radiologi
5) MRI (Magnetic Resonance Imaging)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan
konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia.
2) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan, iskemik, kerusakan otot
jantung ,  penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
c . Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
1 Resiko penurunan curah NOC : NIC :
jantung berhubungan dengan 1. Cardiac Pump Cardiac Care
perubahan faktor2 listrik, effectiveness a) Evaluasi adanya
penurunan karakteristik 2. Circulation nyeri
miokard. status dada ( intensitas,
Definsisi : ketidak adekuatan 3. Vital Sign lokasi, durasi )
darah yang di pompa oleh status b) Catat adanya
jantung untuk memenuhi disritmia jantung
kebutuhan metabolik tubuh. Kriteria Hasil : c) Catat adanya tanda
Batasan karakteristik : a) Tanda Vital dan gejala penurunan
1. Perubahan Frekuensi dalam rentang cardiac putput
a) Aritmia normal d) Monitor status
 b) Bradikardi ( Tekanan kardiovaskuler
c) Perubahan EKG darah, Nadi, e) Monitor status
d) Palpitasi reaspirasi) pernafasan yang
e) Takikardi b) Dapat menandakan gagal
2. Perubahan preload mentoleransi jantung
a) Edema aktivitas, tidak f) Monotor abdomen
b) Penurun CVP ada kelelahan sebagai indicator
c) Keletihan c) Tidak ada penurunan perfusi
d) Penurunan PAPW adema paru, g) Atur periode latihan
(Pulmonary Artery perifer, dan dan istirahat untuk
Wedge Preasure) tidak ada asites menghindari
e) Distensi vena jugular d) Tidak ada kelelahan
f) Kenaikan berat badan penurunan h) Monitor toleransi
2. Perubahan afterload kesadaran aktivitas pasien
a) Kulit lembab i) Monitor adanya
b) Dipsnea dyspneu, fatigue,
c) Penurunan nadi perifer tekipneu dan
d) Penuruna resistensi ortopneu
vaskular paru j) Anjurkan untuk
e) Peningkatan vaskular menurunkan stress
paru
f) Penurunan resistensi Vital Sign Monitoring
vaskular sistemik a)Monitor TD, nadi,
g) Oliguria suhu, dan RR
h) Perubahan warna kulit b)Catat adanya
i) Variasi pada pembacaan fruktuasi tekanan
tekan darah darah
3. Perubahan kontraktilitas c)Monitor VS saat
a) Batuk
pasien berbaring ,
b) Penurunan LVSWI (left
duduk, atau berdiri
ventrikular stroke work
d)Auskultasi TD pada
index)
kedua lengan dan
c) Penuruna indeks jantung
bandingkan
d) Ortopnea
e)Monitor TD , nadi ,
 RR, sebelum, seelama
4. Faktor yang berhubungan dan setelah aktivitas
a) Perubahan frekuensi f)Monitor bunyi
jantung jantung
b) Perubahn irama g)Monitor frekuensi
c) Peubahan volume dan irama pernapasan
sekuncup h)Monitor adanya
d) Perubahan afterload cushing triad
e) Perubahan kontraktilitis ( tekanan nadi yang
f) Perubahan preload melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik )
2 Gangguan perfusi jaringan NOC : NIC :
berhubungan dengan iskemik, 1. Circulation Peripheral
kerusakan otot jantung, status Sensation Manageme
penyempitan/ penyumbatan 2. Tissue nt ( Manajemen
pembuluh darah arteri Perfusion sensasi perfier )
koronaria cerebral a) Monitor adanya
Definisi : penuruna sirkulasi daerah tertentu yang
darah ke perifer yang dapat hanya peka terhadap
mengganggu kesehatan Kriteria Hasil : panas,/dingin/tajam/t
Batasan karakteteristik : 1. Mendemon umpul
a) Tak ada nadi strasikan status b) Monitor adanya

b) Perubahan fungsi motorik sirkulasi yang paretese

ditandai dengan : c) Instruksikan keluarga
c) Perubahn tekanan darah di
a) Tekanan systole untuk mengobservasi
ekstriemitas
dan diastole kulit jika ada isi atau
d) Kelambatan penyembuhan
dalam rentang laserasi
luka perifer
yang d) Gunakan sarung
e) Penuruna nadi
diharapkan tangan untuk proteksi
f) Edema
b) Tidak ada e) Batasi gerakan pada
g) Warna kulit pucat saat
ortostatik kepala, leher dan
elevasi
hipertensi punggung
c) Tidak ada tanda
Faktor yang berhubungan :
tanda
a) Defisnisi pengetahuan peningkatan
tentang faktor pemberat. tekanan
Misal : merkok, gaya hidup, intrakranial
kurang gerak, obesitas) ( tidak lebih

b) Defisiensi pengetahuan dari 15mmHg )

tentang proses penyakit d) Mendemonstras

(diabetes, hiperlipidemia) ikan

kemampuan
c) Diabetes Melitus
kognitif yang
d) Hipertensi
ditandai dengan
e) Merokok
Berkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai
dengan
kemampuan
e) Memproses
informasi
f) Membuat
keputusan
dengan benar
g) Menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat
kesadaran
membaik, tidak
ada gerakan
gerakan
involunter
d . Implementasi Keperawata
Implementasi (pelaksanaan) keperawatan disesuaikan dengan rencana
keperawatan (intervensi), menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan
dengan pedoman atau prosedur teknis yang telah ditentukan.

e. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan :
a. Sirkulasi darah kembali normal sehingga transport O2 kembali lancar