TUGAS

KMB II

“Pengkajian Keperawatan pada Sistem Persarafan”

DOSEN : Ns. Franly Onibala S,Kep

Nama :
Joshua Masengi NIM:018013

AKADEMI KEPERAWATAN METUARI WAYA MANADO

2019/2020
 Pengkajian
Merupakan salah satu dari komponen proses keperawatan yang dilakukan oleh perawat
dalam menggali permasalahan sistem pernafasan klien meliputi:
1. Anamnesa
Anamnesa merupakan tekhnik memperoleh suatu informasi atau data tentang
kesehatan pasien melalui wawancara antara perawat dengan petugas kesehatan dengan
pasien atau orang lain yang mengetahui kondisi pasien. Dalam anamnesa, informasi yang
perlu didapatkan adalah:
a. Biodata pasien
Biodata pasien yang perlu dikaji dalam anamnesa meliputi nama pasien, umur pasien,
jenis kelamin, usia, alamat lengkap, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, agama,
suku bangsa.
b. Keluhan Utama
Dalam membuat riwayat keperawatan yang berhubungan dengan gangguan sistem
pernafasan, penting untuk mengetahui tanda serta gejalanya. Termasuk dalam
keluhan utama pada gangguan sistem pernafasan yaitu batuk, sesak nafas dan nyeri
dada. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan sangat mengganggu kondisi
pasien yang mendorong pasien untuk datang menemui layanan kesehatan.
c. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian riwayat penyakit saat ini pada sistem pernafasan seperti menanyakan
tentang riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan sehingga klien meminta
pertolongan. Data ini terdiri dari 4 komponen, antara lain: kronologi penyakit,
gambaran dan deskripsi keluhan utama, keluhan penyerta dan usaha berobat.
d. Riwayat penyakit dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya.
Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah
pernah mengalami sakit yang berat, dan sebagainya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pengkajian riwayat penyakit keluarga dalam gangguan sistem pernafasan meupakan
hal yang mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat keluarga yang dapat
 memberikan predisposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak nafas, batuk dalam
jangka waktu yang lama, dan batuk darah dari generasi terdahulu.
f. Riwayat pekerjaan dan gaya hidup
Perawat juga harus menanyakan situasi tempat kerja dan lingkungannya. Kebiasaan
sosial, kebiasaan dalam pola hidup misalnya minum alcohol, atau obat tertentu.
2. Pengkajian fisik (Head to toe)
a. Inspeksi
Prosedur inspeksi yang harus dilakukan oleh perawat adalah sebagai berikut (Irman
Somantri, 2007):
1) Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan
duduk.
2) Data diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas sampai bawah
4) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi, dan
massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, scoliosis, dan lordosis)
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi tipe pernafasan seperti: pernafasan hidung, diafragma serta pernafasan
menggunakan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi dan ekspirasi.
Normalnya adalah 1:2.
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter AP dengan lateral. Rationya
berkisar 1: 2 sampai 5: 7, tergantung kondisi cairan tubuh pasien.
9) Kelainan bentuk dada, yang meliputi Barrel chest, Funnel Chest, Pigeon Chest,
Kyposkoliosis.
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.
11) Observasi retraksi abnormal ruang intercostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan adanya obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi
Palpasi dimulai dengan memeriksa telapak tangan, jari, leher, dada dan abdomen. Jari
tabuh atau clubbing of finger bisa didapatkan pada pasien dengan kanker paru, abses
paru, empisema dan bronkiektasis. Tekanan vena jugularis (JVP) diperlukan untuk
 mengetahui tekanan pada atrium kanan. Pemeriksaan leher bertujuan untuk
menentukan apakah trachea tetap di tengah ataukah bergeser ke samping, apakah ada
penonjolan nodus limfe. Pemeriksaan palpasi dada akan memberikan informasi
tentang penonjolan di dinding dada, nyeri tekan, gerakan pernafasan yang simetris,
derajat ekspansi dada, dan untuk menentukan taktil vocal fremitus. Pemeriksaan
gerak dada dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak tangan secara simetris
pada punggung. Kedua ibu jari diletakkan di samping linea vertebralis, lalu pasien
diminta inspirasi dalam. Jika gerakan dada tidak simetris, jarak ibu jari kanan dan kiri
akan berbeda. (Darmanto, 2009)
c. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmonary, organ yang ada
disekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua
jenis, yaitu normal dan abnormal. (Muttaqin Arif, ____)
1) Suara Normal
Resonan (Sonor): dihasilkan pada jaringan paru normal umumnya bergaung dan
bernada rendah.
Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical
2) Suara Abnormal
Hiperresonan : bergaung lebih rendah dan timbul pada bagian paru yang
abnormal berisi udara
Flatness : nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi
daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
d. Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencakup mendengarkan
suara napas normal dan suara napas tambahan (abnormal). Suara napas normal
dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan
bersifat bersih.
1) Suara normal
Bronkial : suaranya terdengar keras, nyaring, dan hembusannya lembut. Fase
ekspirasinya lebih lama daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara keduanya.
 Bronkovesikular : gabungan suara napas bronkial dan vesicular. Suaranya
terdengar nyaring dan intensitasnnya sedang. Inspirasi dan ekspirasi sama
panjangnya.
Vesikular : terdengar lembut, halus, dan seperti angina sepoi-sepoi. Inspirasi
lebih panjang dari ekaspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
2) Suara abnormal
Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musical, suara terus menerus.
Ronchi : Terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, suaranya terdengar pelan,
nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan produksi
sputum.
Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar,
berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi daerah pleura. Pasien akan
mengalami nyeri saat bernafas.
Crackles dibagi menjadi dua yaitu Crackles halus dan kasar.