1.

Anamnesa gangguan system pernafasan

a. Menanyakan identitas pasien
- mengumpulkan informasi tentang data biografi, yang mencakup nama, usia, jenis
kelamin, dan situasi kehidupan klien. Perhatikan usia biologik klien dan bandingkan
dengan penampilannya. Apakah klien tampak sesuai dengan usianya? Kelainan
seperti kanker paru dan penyakit paru kronis sering membuat klien tampak lebih tua
dari usia sebenarnya.
- Situasi kehidupan. apakah klien hidup sendiri, dengan anak-anak, atau dengan orang
terdekat (kerabat), penting untuk diketahui sehingga perawat dapat membuat
rencana pemulangan yang sesuai.
- Riwayat pernapasan mengandung informasi tentang kondisi klien saat ini dan
masalah-masalah pernapasan sebelumnya.
- Wawancarai klien dan keluarga dan fokuskan pada manifestasi klinik tentang
keluhan utama, peristiwa yang mengarah pada kondisi saat ini, riwayat kesehatan
terdahulu, riwayat keluarga, dan riwayat psikososial.
b. Menanyakan apa keluhan utama pasien
Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi keperawatan dan
untuk mengkaji tingkat pemahaman klien tentang kondisi kesehatannya saat ini. Keluhan
umum penyakit pernapasan mencakup dispnea, batuk, pembentukan sputum,
hemoptisis, mengi, dan nyeri dada. Fokuskan pada manifestasi dan prioritaskan
pertanyaan untuk mendapatkan suatu analisis gejala.
c. Menanyakan riwayat penyakit dahulu
- Riwayat kesehatan masa lalu memberikan informasi tentang riwayat kesehatan klien
dan anggota keluarganya.
- Selain mengumpulkan data tentang penyakit pada masa kanak-kanak dan status
imunisasi, tanyakan klien tentang kejadian TBC, bronkhitis, influenza, asma,
pneumonia, dan frekuensi infeksi saluran napas bawah setelah terjadinya infeksi
saluran napas atas.
- Tanyakan klien adakah riwayat keluarga tentang penyakit pernapasan. Misalnya
asma, fibrosis kistik, emfisema atau penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), kanker
paru, infeksi pernapasan, tuberkulosis, atau alergi, apakah ada anggota keluarga
yang perokok. Perokok pasif sering kali mengalami gejala pernapasan lebih buruk.
d. Menanyakan riwayat kebiasaan atau social
- Dapatkan informasi tentang aspek-aspek psikososial klien yang mencakup
lingkungan, pekerjaan, letak geografi, kebiasaan, pola olahraga, dan nutrisi.
Identifikasi semua agens lingkungan yang mungkin mempengaruhi kondisi klien,
lingkungan kerja dan hobi. Tanyakan tentang kondisi kehidupan klien, seperti jumlah
anggota keluarga yang tinggal serumah
- Kaji terhadap bahaya lingkungan seperti sirkulasi udara yang buruk. Kumpulkan
riwayat merokok, berapa banyak sehari dan sudah berapa lama. Merokok
rnenunjukkan hubungan adanya penurunan fungsi siliaris paru-paru, meningkatkan
pernbentukan lendir, dan terjadinya kanker paru.
- Tanyakan tentang penggunaan alkohol. Gerakan siliaris paru diperlambat oleh
alkohol, yang mengurangi klirens lendir dari paru-paru. Penggunaan alkohol berlebih
menekan refleks batuk sehingga berisiko mengalami aspirasi.
- Tanyakan apakah toleransi terhadap aktivitas menurun atau tetap stabil. Minta klien
untuk menggambarkan aktivitas khusus seperti berjalan, pekerjaan rumah yang
 ringan, atau berbelanja kebutuhan rumah tangga yang dapat ditoleransi klien
toleransi atau sebaliknya, yang mengakibatkan sesak napas.
2. Pemeriksaan fisik paru paru
Pemeriksaan fisik paru-paru dilakukan dengan memeriksa bagian dada anterior (depan) dan
dada poeterior (belakang). Biasanya pemeriksaan dilakukan dari dada posterior dahulu yaitu
pasien diminta untuk duduk dan kedua lengan dilipat dan diletakkan di atas pangkuannya
atau sepetri memeluk diri sendiri. Bila pemeriksaan poeterior sudah selesai dilakukan,
pasien diminta untuk berbaring dan pemeriksaan dada anterior dimulai. Selama
pemeriksaan, pemeriksa harus membayangkan daerah paru-paru dibwahnya. Jika pasiennya
laki-laki, pakaiannya harus dibuka sampai sebatas pinggang. Jika wanita, pakaiannya harus
diatur sedemikian rupa untuk mencegah pemaparan payudara yang tidak perlu dan
memalukan. Pemeriksa berdiri menghadap pasien. Pemeriksaan dada anterior dan posterior
mencangkup:
a. Inpeksi
- Perhatikan irama dan frekuensi pernapasan. Dikenal berbagai tipe : Normal. Rate
dewasa 8 -16 x/menit dan anak maksimal 44 x/menit, Hyperpnoea hiperventilasi.
Napas cepat dan dalam, penyebabnya: cemas, asidosis metabolik, pada kasus koma
ingat gangguan otak (midbrain/pons), Bradypnoea. Napas lambat, karena depresi
respirasi karena obat, tekanan intrakranial mengiringi

- Gerakan paru yang tidak sama, dapat kita amati dengan melihat lapang dada dari
kaki penderita, terringgal, umumnya mengambarkan adanya gangguan di daerah
dimana ada gerakan dada yang tertinggal. ( tertinggal = abnormal)

- Dada yang lebih tertarik ke dalam dapat karena paru mengkerut (atelectasis,
fibrosis) pleura mengkerut (schwarte) sedangkan dada mencembung karena paru
mengembung (emifisema pulmo) pleura berisi cairan (efusi pleura)
b. Palpasi
- Dengan palpasi ini diharapkan kita dapat menilai semua kelainan pada dinding dada
(tumor, benjolan, muskuloskeletal, rasa nyeri di tempat tertentu, limfonodi, posisi
trakea serta pergeserannya, faktur iga, ruang iga) serta gerakan, excursion dinding
dada
- Lingkar pita ukuran (ukur sampai 0.5cm ketelitian) sekitar dada dan nilai lingkar
ekprirasi dan lingkar inspirasi dalam, yang menggambarkan elastisitas paru dan
dada
- Untuk ini diperlukan penggunaan dua tangan ditempatkan di daerah yang simetris,
kemudian dinilai. Pada waktu pasien bernapas dalam : * (tangan diletakkan dibagian
depan dada) maka amati gerakan dada simetris. * (tangan di letakkan didada
samping) gerakan tangan kita naik turun secara simetris apa tidak. * (tangan di
letakan di dada bawah) gerakan tangan ke lateral di bagian bawah atau tidak.
Gerakan dinding dada maksimal terjadi di bagian depan dan bawah.
- Pada waktu melakukan palpasi kita gunakan juga untuk Memeriksa fremitus taktil.
Dinilai dengan hantaran suara yang dijalarkan ke permukaan dada dan kita raba
dengan tangan kita
- Pasien diminta dengan mengucapkan dengan suara dalam, misalnya mengucapkan
sembilan (9 9 9) atau enam (6 6 6) dan rasakan getarannya yang dijalarkan di kedua
tangan.
 - Apabila jaringan paru yang berisi udara ini menjadi kurang udaranya atau padat,
suarayang dijalarkan ke dinding dada lewat cabang bronkus yang terbuka ini
melemah.
c. Perkusi
- Tujuan perkusi dada dan paru ini ialah untuk mencari batas dan menentukan
kualitas Jaringan paru-paru.
- Perkusi didapat dengan cara: direk : langsung mengetuk dada atau iga - cara klasik
Auenbrugger) atau indirek : ketukan pada jari kiri yang bertindak sebagai
plessimeter oleh jari kanan.
- Dibagian depan mulai di fossa supraclay. Terus kebawah, demikian juga pada bagian
belakang dada. Ketukan perkusi dapat keras atau lemah.
- Perkusi dapat menentukan Batas paru hati, peranjakan, batas jantung relatif dan
batas jantung absolut.
- Untuk menentukan batas paru bawah gunakan perkusi lemah di punggung sampai
terdengar dari S onor ke redup, kemudian pasien diminta insfirasi dalam-tahan
napas-perkusi lagi sampai redup.
- Dalam melakukan perkusi ingat selalu pembagian lobus paru yang ada dibawahnya,
seperti diketahui paru kanan terdiri dari lobus superior, medius dan inferior dan
lobus kiri terdiri hanya dari lobus superior dan inferior.
d. Auskultasi
- Untuk auskultasi digunakan stetoskop, sebaiknyayang dapat masuk antara 2 iga
(dalam ruang antar iga). Urutan pemeriksaan seperti pada perkusi. Minimal harus
didengar satu siklus pernapasan (inspirasi - ekspirasi). Bandingkan kiri - kanan pada
tempat simetris.
- Umumnya pase inspirasi lebih panjang dan lebih jelas dari ekpirasi. Penjelasan serta
perpanjangan fase ekspirasi mempunyai arti penting. Kita mulai dengan melukiskan
suara dasar dahulu kemudian melukiskan suara tambahannya. Kombinasi ini,
bersama dengan palpasi dan perkusi memberikan diagnosis serta diferensial
diagnosis penyakit paru. Suara dasar: Vesikuler : suara paru norma
 NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1
A ALAT
1. Setoskop 1
2. Bolpoin dan kertas 1
3. Jam tangan 1
B Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data 1
2. Mencuci tangan 1
3. Menempatkan alat di dekat pasien 1
C Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam terapeutik 1
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/klien 1
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap Kerja
 Inspeksi
1. Lihat bentuk dada anterior dan posterior 3
2. Kaji kondisi kulit 3
3. Kaji pernafasan (frekuensi, irama, jenis, da nada tidaknya 4
retraksi dada)
 Palpasi
4. Kaji adanya nyeri tekan, masa dan keadaan abnormal lain 3
5. Palpasi dan bandingkan gerakan dinding dada sewaktu
bernafas 3
6. Kaji fremitus
 Perkusi 3
7. Lakukan perkusi, bandingkan bunyi perkusi paru kanan -
kiri anterior secara berurutan 4
8. Tentukan batas paru – hepar (perkusi dilakukan di
sepanjang garis midklavikula dextra. Batas paru-hepar 3
ditentukan setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke
pekak)
9. Tentukan batas paru – lambung (perkusi dilakukan di
sepanjang garis axilla anterior sinistradi Intercostae VII 3
atau intercostae VIII. Batas paru - lambung ditentuka n
setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke timpani)
 Auskultasi
10. Dengarkan bunyi nafas dasar paru anterior dan bronkial
pada pasien, bandingkan antara paru kanan dan kiri
(Duration, pitch, dan intensity) 4
11. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap tempat
3
E Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan 1
2. Berpamitan dengan klien 1
3. Membereskan alat-alat 1
4. Mencuci tangan 1
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
Total 50
 3. Pemeriksaan fisik jantung

PENGERTIAN Pemeriksaan non-invasif yang digunakan untuk mengetahui keadaan

jantung, yang dapat dilakukan melalui 4 tahap, yaitu Inspeksi, Palpasi,
Perkusi, dan Auskultasi.

TUJUAN 1. Mengetahui batas-batas jantung

2. Mengetahui suara jantung
3. Mengetahui letak apeks jantung
4. Mengetahui kondisi jantung normal/abnormal
INDIKASI 1. Chest pain
2. Synocopal attacks
3. Edema
4. Riwayat penyakit jantung

KEGUNAAN 1. Inspeksi untuk melihat adanya ictus cordis yang nampak atau tidak
PEMERIKSAAN 2. Palpasi untuk meraba denyutan ictus cordis
3. Perkusi untuk menentukan batas-batas jantung
4. Auskultasi untuk memeriksa bunyi jantung, berbisik jantung,
memperhatikan pericard

PETUGAS Perawat

PERALATAN 1. Stetoskop
2. Sarung Tangan
3. Masker
4. Hand Rub

PROSEDUR A. Tahap Pra Interaksi

PELAKSANAAN 1. Melakukan pengecekan program pasien
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy (Menutup tirai/pintu)
2. Perawat mencuci tangan
3. Perawat mengenakan APD sesuai dengan prosedur
4. Perawat menempatkan pasien pada posisi yang nyaman
(Supinasi/terlentang)
5. Perawat melakukan 4 tahap pemeriksaan fisik jantung
a) Melakukan Inspeksi
 Mengamati warna dada pasien dari area anterior &
posterior
 Mengamati bentuk dada pasien simetris/tidak
(Normal/Abnormal)
 Mengamati diameter pasien area anterior & posterior
(2:1)
 Mengamati dinding dada pasien kanan dan kiri
 Mengamati otot bantu pernafasan, yaitu :
 Intrakosta
 Supra Vesikuler
 Mengamati pola pernafasan irama (keteraturan/tidak),
kedalaman (nafas normal/dangkal), dan Frekuensi nafas (
Menghitung 1 menit dengan hitungan naik turun dada
dihitung 1 kali.
b) Melakukan Palpasi
 Daerah aorta : ICS II kanan sternal
 Daerah pulmonal : ICS II kiri sternal
 Erb's point ICS III kiri sternal
 Daerah trikuspidalis : ICS V bawah sternal
 Daerah mitral : ICS V kiri MCL

c) Melakukan Perkusi
  Batas Jantung kanan atas = ICS 2 Dekstra
 Batas Jantung bagian bawah = ICS 4 Dekstra
 Batasan Jantung kiri atas = ICS 2 Sinistra
 Batasan Jantung sebelah kiri bawah = ICS 5 Sinistra
d) Melakukan Auskultasi
 Pada daerah aorta, pulmonal, erb's point, trikuspidalis,
mitral
 Bunyi jantung I (S1: LUB)
 Bunyi jantung II (S2 : DUB)
D. Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

4. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada (FD) meliputi postural drainage, perkusi dan vibrasi dada,
dan latihan napas dalam dan batuk efektif.
a. Persiapan alat
- Stetoskop
- Bantal untuk pengaturan posisi
- Meja postural drainage atau miring (jika ada) atau tempat tidur
pasien yang bisa diatur.
- Sarung tangan bersih
- Bengkok
- Tisu wajah (Facial tissues)
- Peralatan suction
- Peralatan perawatan mulut
- Kantong sampah
- Desinfektan grade rumah sakit
- Pilihan: wadah spesimen steril, gaun, masker, alat pelindung mata,
dan suplemen oksigen
b. Peosedur
1. Lakukan hand higin.
2. Konfirmasi identitas pasien menggunakan minimal dua identifier pasien menurut
kebijakan setempat.
3. Jelaskan prosedur kepada pasien.
4. Ciptakan privacy.
5. Pakai sarung tangan dan alat pelindung diri, jika perlu.
6. Lakukan auskultasi paru pasien. Rasional: untuk menentukan status pernapasan dasar.
7. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif menggunakan teknik yang sesuai dengan usia
pasien, kondisi, dan kemampuan memahami. Jika diperlukan, berikan obat pereda nyeri
sebelum prosedur mengikuti praktik pemberian obat yang aman, sesuai order.
8. Atur posisi pasien sesuai order. Dalam penyakit yang umum, drainase umumnya
dimulai denga lobus bawah, dilanjutkan dengan lobus tengah, dan diakhiri dengan lobus
atas. Pada penyakit terlokalisir, drainase dimulai dengan lobus yang terkena dan
kemudian dilanjutkan ke lobus yang lain. Rasional: untuk menghindari penyebaran
penyakit ke area yang tidak terkena. (Lihat Pengaturan posisi pasien untuk
postural drainage.)
9. Instruksikan pasien untuk tetap dalam posisinya selama 3 – 15 menit. Selama waktu
ini, lakukan perkusi dan vibrasi sesuai order. (Lihat Cara melakukan perkusi dan vibrasi.)
10. Setelah postural drainage, perkusi, atau vibrasi, instruksikan pasien
untuk melakukan napas dalam dan batuk. Rasional: untuk mengeluarkan sekret yang
terlepas. Pertama, Minta kepada pasien untuk menghirup udara dalam melalui hidung
dan kemudian menghembuskan dalam 3 kali hentakan pendek. Kemudian minta pasien
untuk bernapas dalam lagi dan membatukkan melalui mulut yang terbuka sedikit. Tiga
kali batuk berurutan memiliki efektivitas yang tinggi. Batuk yang efektif terdengar dalam,
rendah, dan bersaluran; sedangkan yang tidak efektif bila pitch nya tinggi.
11. Minta pasien melakukan latihan batuk selama 1 menit dan kemudian beristirahat 2
menit. Lanjutkan secara bertahap latihan sampai 10 menit frekuensi 4 kali sehari.
Diusahakan jadwal latihan terakhir beberapa saat sebelum tidur. Rasional: membantu
memaksimalkan oksigenasi pasien ketika ia sedang tidur.
12. Jika batuk pasien tidak efektif, lakukan suction.
13. Monitor respon pasien terhadap tindakan. Waspada terhadap perubahan warna
yang signifikan, terutama jika pasien menjadi agak kehitaman, dimana mengindikasikan
oksigenasi yang buruk.
14. Buang sekret ke saluran air.
15. Kaji ulang dan berespon terhadap nyeri pasien, sesuai keperluan.
16. Berikan oral hygiene karena sekret berasa busuk atau berbau basi.
17. Lakukan auskultasi paru pasien. Rasional: untuk mengevaluasi efektivitas terapi.
18. Lepas dan buang alat pelindung diri dan lakukan hand higin.
19. Desinfeksi stetoskop menggunakan desinfektan menurut kebijakan setempat.
20. Lakukan hand higin.
21. Dokumentasikan prosedur

a. Lobus bawah: segmen basal posterior

Naikkan kaki tempat tidur 30 derajat. Minta pasien pronasi dengan kepala lebih
rendah. Berikan bantal dibawah dada dan abdomen. Perkusi iga terbawah pada
kedua sisi spina
b. Lobus bawah: segmen basal lateral
Naikkan kaki tempat tidur 30 derajat. Instruksikan pasien untuk tengkurap dengan
kepala lebih rendah dan kaki atasnya fleksi diganjal bantal. Kemudian rotasikan
badannya seperempat ke arah atas. Perkusi iga terbawahnya pada bagian dinding
dada lateral paling atas.
c. Lobus bawah: segmen basal anterior
Naikkan kaki tempat tidur 30 derajat. Instruksikan kepada pasien untuk tidur miring
ke salah satu sisi dengan kepala lebih rendah. Kemudian letakkan bantal pada kaki
atas dan fleksikan. Perkusi dengan telapak tangan membentuk mangkok pada iga
 terbawah dibawah aksila. Jika pasien sakit akut mengalami masalah bernapas pada
posisi ini, sesuaikan sudut tempat tidur yang dapat ia toleransi. Kemudian mulai
perkusi.
d. Lobus tengah kanan: segmen medial dan lateral
Naikkan kaki tempat tidur 15 derajat. Minta pasien tidur miring ke kiri dengan kepala
lebih rendah dan kaki fleksi. Kemudian rotasi seperempat ke belakang, ganjal
dengan bantal. Perkusi dengan telapak tangan membentuk setengah mangkok
dibawah puting kanan. Untuk wanita, telapak tangan membentuk mangkok agar
supaya kemiringannya dibawah ketiak dan jari tangan melebar ke depan dibawah
payudara
e. Lobus atas kiri: segmen superior dan inferior, bagian lingular
Naikkan kaki tempat tidur 15 derajat. Minta pasien miring ke sisi kanan dengan
kepala lebih rendah dan lutut fleksi. Kemudian rotasi seperempat ke belakang.
Letakkan bantal dibelakangnya, dari bahu ke pinggang. Perkusi dengan telapak
tangan membentuk mangkok dengan kekuatan sedang diatas putting susu kirinya.
Untuk wanita, telapak tangan membentuk mangkok agar supaya kemiringannya
dibawah ketiak dan jari tangan melebar ke depan dibawah payudara.
f. Lobus atas: segmen anterior
Pastikan tempat tidur posisi datar. Minta pasien terlentang, dibawah lutut dipasang
bantal. Kemudian lakukan sedikit rotasi dada menjauh dari sisi yang didrainase.
Perkusi antara klavikula dan putting payudara.
g. Lobus atas: segmen apikal
Pastikan tempat tidur dalam keadaan datar. Minta pasien bersandar ke belakang
pada sudut 30 derajat dan memakai bantal. Lakukan perkusi dengan telapak tangan
membentuk mangkok antara kalvikula dan puncak setiap skapula.
h. Lobus atas: segmen posterior
Pastikan tempat tidur dalam posisi datar. Minta pasien membungkuk ke depan
diganjal bantal dengan sudut 30 derajat. Lakukan perkusi dan klapping bagian
punggung pada setiap sisi
i. CARA MELAKUKAN KLAPPING DAN VIBRASI
Untuk melakukan klapping, instruksikan pasien untuk bernapas tenang dan dalam,
menggunakan diafragma, untuk promosi relaksasi. Pertahankan telapak tangan
membentuk mangkok, dengan jari fleksi dan ibu jari menekan dengan kuat melawan
jari telunjuk. Flapping setiap segmen selama 1 sampai 2 menit bergantian antara
tangan kanan dan kiri menepuk bagian tubuh dengan irama ritmis. Dengarkan bunyi
seperti organ berongga pada saat perkusi untuk memverifikasi cara kerja yang
benar.
Untuk melakukan vibrasi, minta pasien untuk menghirup udara secara mendalam
dan kemudian menghembuskan napas secara perlahan melalui mulut yang dibentuk
mengerucut (pursed lips). Selama ekshalasi, tekan dengan mantap dengan jari-jari
dan telapak tangan pada dinding dada. Gerakkan otot tangan dan bahu dalam
konstraksi isometrik untuk mengirim vibrasi lembut melalui dinding dada. Lakukan
sekali vibrasi selama lima ekshalasi diatas setiap segmen dada.