RESUME PRAKTIK KLINIK JIWA

PADA TN. S DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI BANGSAL ARJUNA RSJD dr. ARIF ZAINUDDIN SURAKARTA

Dosen Pembimbing: Angga Sugiarto, S. Tr. Kep. Ns. M. Kes

Disusun Oleh:
Anti Dwi Andhini
P1337420520071
Setyaki 2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI D3 KEPERAWATAN MAGELANG TAHUN 2022/ 2023
 RESUME KEPERAWATAN JIWA

Tanggal Masuk : 04 Desember 2022

Tanggal Pengkajian : 07 Desember 2022
Ruang : Bangsal Arjuna
No. Registrasi :-
Diagnosa Medis : F20.3

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 39 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Tidak Bekerja
8. Alamat : Derso Kayaapak Rt 2/ Rw 2 Polokarto Sukoharjo
9. No. RM :-
10. Diagnosa Medis : F20.3

B. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan yang membuatnya emosi dan
ingin mengamuk.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Presdisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Ya Tidak
b. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
 c.
Pelaku/ Korban/ Saksi/
Usia Usia Usia
Aniaya fisik : 39
Aniaya seksual :
Penolakan :
Kekerasan dalam keluarga :
Tindakan kriminal :
Jelaskan No. 1, 2, 3
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
e. Pengalaman masa lalu tidak menyenangkan
Ya Tidak

D. FAKTOR PRESIPITASI
Klien sering mendengar bisikan sesuatu saat menjelang tidur sehingga klien
kesulitan memulai tidur dan mudah gelisah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
a. TD : 128/ 85 mmHg
b. N : 111 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. S : 36,60C
e. SPO2 : 99%
2. Ukur
a. TB : 165 cm
b. BB : 68 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
F. DATA FOKUS
NO. DATA MASALAH
1. DS : Halusinasi
- Klien mengatakan sering mendengar
bisikan sesuatu yang mengganggu saat
menjelang tidur.
DO :
- Klien tampak kooperatif
- Klien tampak tenang
- Klien tidak ada kontak mata saat
berinteraksi
- Penampilan tidak rapi rambut
gondrong dan tidak mau cukur

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Halusinasi

H. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / No Kriteria Hasil Inyervensi Paraf
Jam DX

07/12/22 1 Setelah dilakukan Lakukan Strategi Anti

perawatan dan Pelaksanaan 2 Halusinasi
11.35
interaksi selama 1 x
WIB 1. Bina hubungan saling
15 menit diharapkan
percaya dengan
klien bisa membina
prinsip komunikasi
hubungan saling
terapeutik
percaya dan masalah
2. Evaluasi kegiatan
Halusinasi teratasi,
menghardik
dengan kriteria hasil:
3. Diskusikan tentang 6
1. Terbinanya benar obat
hubungan saling 4. Latih cara
 percaya memberikan obat

2. Mengevaluasi
kegiatan
menghardik.
3. Mengetahui 6
benar obat

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal / No Implementasi Evaluasi Paraf
Jam DX

07/12/22 1 DS: S: Anti

11.40 - Klien Pasien mengatakan

WIB mengatakan menjadi lebih paham
rutin minum dan semangat dalam
obat tapi belum meminum obat rutin
begitu paham
O:
kegunaan obat
tersebut 1. Klien terlihat
kooperatif ketika
diajak berbicara
DO: 2. Kontak mata dan
perhatian ada
- Klien tampak
kooperatif
ketika diajak A: Halusinasi
berkomunikasi
P:
- Kontak mata
- Menganjurkan klien
dan perhatian
latih minum obat setiap
 ada jam 07.00 dan 19.00

Melaksanakan
Strategi Pelaksanaan
2 Halusinasi

1. Bina hubungan
saling percaya
dengan prinsip
komunikasi
terapeutik
2. Evaluasi kegiatan
menghardik
3. Diskusikan
tentang 6 benar
obat
4. Latih cara
memberikan
obat.
RTL:

1. Membuat
kontrak waktu
untuk
pertemuan
selanjutnya
2. Mengevaluasi
SP 2 Halusinasi