LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DENGAN HALUSINASI DI POLIKLINIK

RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH
ISNAINI FITRA UTAMI
201510206075

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2015/2016
 ASUHAN KEPERWATAN NY. S DENGAN

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA
Diagnose medis : F.20.0
Tanggal masuk : 27 januari 2015
Tanggal pengkajian : 27 Januari 2015
Alamat : Gondokusuman Yogyakarta
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama :
Klien datang ke Poliklinik untuk control rutin, sebelumnya klien memiliki
riwayat mendengar suara tetapi tidak tampak wujudnya, sering berbicara
sendiri dan kadang merasa sedih. Klien memiliki riwayat rawat inap di RSJ
Grhasia Yogyakarta.
2. Sekarang :
Ny. P datang ke poliklinik RSJ Grhasia pada tanggal 27 Januari 2015, klien
datang dengan wajah tampak sedih dan bingung, klien merasa tidak berguna,
aktivitas sehari-hari kurang, klien mengatakan sulit tidur, kuku klien
panjang.
3. Sebelumnya
Klien mendapat pengobatan di RSJ Grhasia sejak 2014, klien mendapatkan
pengobatan dan perawatan selama satu bulan. Klien datang ke poliklinik jika
obat habis, klien minum obat secara teratur.
C. Predisposisi & Presipitasi
1. Predisposisi
Klien sulit besosialisasi dengan lingkungan sekitar. Klien belum menikah dan
berhenti kuliah.
2. Presipitasi
-
D. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami riwayat gangguan jiwa.
Anggota keluarga sangat mendukung pengobatan dan kesembuhan klien.
E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik, kesadaran CM
TTV : TD 140/86 mmHg, N 99 x/menit, RR 22 x/menit, S 36,6 ºC

A Kepala dan leher Rambut putih, lepek, tampak kotor.

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
B Mata Simetris, Konjungtiva tidak anemis, isokor.
C Telinga Bersih, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
D Hidung Bersih, tidak ada secret.
E Integumen Warna kulit kuning langsat.
F Abdomen Bising usus 12 x/menit, suara timpani.
G Sistem perkemihan Tidak nyeri pinggang.
H Ekstermitas Tidak ada kelainan pada ekstremitas.

F. Psikososial
Keluarga mengatakan klein merupakan pribadi yang pendiam, klien jarang
melakukan aktivitas dirumah. Klien juga tidak pernah melakukan komunikasi
dengan orang lain di lingkungan sekitar.
G. Pemeriksaan Status Mental
No Jenis pemeriksaan Hasil
1 Penampilan Cara berpakaian rapi, rambut tampak
kotor, kuku panjang
2 Pembicaraan Suara pelan, kurang kooperatif.
3 Aktivitas Motorik Klien Nampak gelisah
4 Alam perasaan Mood klien tampak sedih dan bingung,
klien merasa tidak berguna jika dirumah.
5 Afek Respon yang didapatkan saat pengkajian
afek klien labil. Kadang tiba-tiba sedih
dan kadang-kadang tampak senang.
6 Interaksi selama wawancara Dapat mempertahankan kontak mata
selama wawancara
7 Persepsi sensori Jenis : halusinasi pendengaran
Isi, waktu, dan frekuensi muncul : sudah
 tidak ada suara-suara yang muncul.
Stressor pencetus : -
Tindakan yang pernah dilakukan :
menghardik halusinasi
Keberhasilan : sudah berhasil

8 Proses pikir Dari hasil wawancara komunikasi klien

nyambung.
9 Isi pikir Tidak terdapat gangguan isi pikir
10 Tingkat kesadaran dan Kesadaran klien composmetis.
orientasi Klien mampu mengorientasikan dengan
benar tempat, waktu, orang dan situasi.
11 Memori Saat dilakukan pengkajian kliensedikit
mengalami gangguan daya ingat
12 Tingkat konsentrasi dan Klien mampu berkomunikasi dengan
berhitung baik.
13 Kemampuan penilaian Klien tidak mengalami gangguan
penilaian ringan maupun bermakna.
14 Daya tilik diri Klien mengatakan saat ini berada di RSJ
Grhasia. Klien menyadari pernah
halusinasi, klien mengetahui tujuannya
untuk control ke Poliklinik Grhasia.

H. Diagnosa kerja
Axis I : F.20.0
Axis II : Skizoid paranoid
Axis III : Hipertensi
Axis IV : gagal menikah dan putus kuliah
Axis V : GAF 40-51
I. Terapi obat
1. Haloperidol 1,5 mg 1-0-1
2. Ttrihexyphenidil 2 mg 1-0-1
3. Piracetam 500 1-0-0
4. Clozapin 25 mg 0-0-½
5.
J. Analisa data
Tanggal Data Diagnose keperawatan
 27 Januari 2016 DS : Harga diri rendah
- Klien mengatakan Situasional
merasa tidak berguna dan
tidak mampu untuk
melakukan aktivitas.
- Keluarga mengatakan
klien kurang melakukan
aktivitas
DO :
- Klien tampak tkurang
kooperatif
- Klien tampak sedih
27 Januari 2016 DS : Isolasi sosial
- Kleuarga mengatakan
klien kurang aktivitas
- Keluarga mengatakan
klien lebih sering sendiri
DO :
- Klien tampak diam dan
sedih
- Klien tampak kurang
kooperatif

27 Januari 2016 DS : Defisit perawatan diri

- Klien mengatakan klien berhias
mampu kekamar mandi
dengan benar, dan makan
dengan benar.
DO :
- Klien tampak rapi
- Kuku klien tampak
panjang

K. Prioritas masalah
1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3. Defisit perawatan diri berhias
 NURSING CARE PLAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Umum Khusus
Harga diri setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Komunikasi secara
rendah keperawatan selama 15 tindakan keperawtan percaya terapeutik, dan
menit klien merasa bahwa selama 15 menit klien 2. Jaga komunikasi mengungkapkan
dirinya berharga dan mampu mengendalikan terapeutik dengan dengan jujur yang
berguna bagi keluarga dan perilaku kekerasan klien dialaminya.
orang lain dengan cara : 3. Identifikasi 2. Merspon dan
1. Mampu membina kemampuan dan aspek menjawab pertanyaan
hubungan saling positif yang masih dengan jelas
percaya dimiliki pasien 3. Membantu
2. Mampu menilai 4. Bantu klien menilai mengungkapkan
kemampuan kemampuan yang kemampuan dan aspek
positif yang dapat digunakan positif yang masih
dimiliki. 5. Bantu klien memilih dimiliki klien
3. Klien dapat kemampuan yang akan 4. Mendiskusikan
menilai dilatih kemampuan yang
kemampuan yang 6. Melatih kemampuan masih dapat digunakan
dapat digunakan yang dimiliki klien saat ini.
4. Klien mampu 7. Evaluasi dan 5. Membantu memilih
menetapkan / simpulkan respon kemampuan yang akan
memilih kegiatan klien setelah diberikan dilatih saat itu
yang sesuai penjelasan 6. Memepragakan
kemampuan 8. Berikan reinforcement kegiatan yang sudah
5. Klien dapat positif ditetapkan
melatih kegiatan 7. Respon klien dan
yamg sudah keluarga setelah
dipilih, sesuai dilakukan intervensi
kemampuan
 8. Agar klien merasa
dihargai.
Isolasi sosial Setelah dilakukan tidakan Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Komunikasi secara
keperawatan selama 15 tindakan keperawatan percaya terapeutik, dan
menit klien mampu selama 15 menit klien 2. Jaga komunikasi mengungkapkan
bersosialisasi dengan lain. mampu bersosialisasi terpeutik dengan klien dengan jujur yang
dengan orang lain dengan 3. Tanyakan keluhan dialaminya.
cara : utama saat ini 2. Merspon dan
1. Mampu 4. Kaji penyebab klien menjawab pertanyaan
mengetahui isolasi sosial dengan jelas
manfaat 5. Diskusikan manfaat 3. Tanyakan keluhan
berinteraksi berinteraksi dengan yang dirasakan klien
dengan orang lain orang lain saat ini dan dirumah
2. Berbincang- 6. Beritahu kerugian jika 4. Melihat penyebab
bincang dengan tidak berinteraksi isolasi sosial, seperti
orang lain dengan orang lain tidak punya teman,
7. Ajarkan klien sedih, merasa tidak
berkenalan dengan dihargai, dikucilkan
orang lain 5. Menambah temandan
8. Ajurkan klien menjaga silahturahmi
berkenalan berkenalan agar tidak kesepian
lebih dari satu orang 6. Memeberitahu
9. Evaluasi dan kerugian jika tidak
simpulkan respon berinteraksi dengan
klien setelah diberikan orang lain misalnya,
penjelasan tidak mempunyai
10. Berikan reinforcement teman, sepi, tidak bisa
positif minta tolong.
7. Berkenalan dengan
satu orang
 8. Berkenalan lebih dari
satu orang dan
berinteraksi di
masyarakat
9. Mengevaluasi kembali
cara berkenala,
manfaat bersosialisai,
dan kerugian
bersosialisasi.
10. Merasa dihargai.
Defisit setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Komunikasi secara
perawatan diri keperawatan selama 15 tindakan selama 15 menit percaya terapeutik, dan
berhias menit klien mampu diharapkan klien mampu 2. Jaga komunikasi mengungkapkan
merawat diri dengan baik. merawat diri dengan terapeutik dengan dengan jujur yang
kriteria : klien dialaminya.
1. Mengetahui 3. Jelaskan pentingnya 2. Merespon dan
pentingnya menjaga kebersihan menjawab pertanyaan
kebersihan diri. diri dengan jelas
2. Mampu 4. Jelaskan cara menjaga 3. Klien mampu
mepraktekkan kebersihan diri mengetahui
menjaga 5. Bantu klien pentingnya kebersihan
kebersihan diri mempraktekkan cara diri
3. Mengetahui cara merawat diri 4. Klien paham dan
berhias diri 6. Jelaskan cara tertarik menjaga
dengan benar. berdandan dengan kebersihan diri
benar 5. Membantu klien
7. Evuluasi dan mengetahui cara
simpulkan kegiatan praktekan yang benar
8. Berikan reinforcemen 6. Mengetahui cara
positif berdandan dan tertarik
 mempraktekannya.
7. Menyebutkan kembali
apa sudah diajarkan
8. Merasa diharagai.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Harga diri rendah 1. Bina hubungan saling percaya 27 Januari 2016, 11.00 WIB
situasonal 2. menjaga komunikasi terapeutik S :
dengan klien - klien mengatakan akan
3. mengidentifikasi kemampuan dan melakukan kegiatan
aspek positif yang masih dimiliki membereskan kamar tidur, dan
pasien membersihkan rumah
4. membantu klien menilai O :
kemampuan yang dapat digunakan - Klien tampak tenang, klien
5. membantu klien memilih tampak kooperatif, dan mampu
kemampuan yang akan dilatih mengulangi cara merapihkan
6. Melatih kemampuan yang dimiliki tempat tidur dan membersihkan Isnaini Fitra Utami
klien rumah dengan benar.
7. mengevaluasi dan simpulkan A :
respon klien setelah diberikan - Masalah keperawatan harga diri
penjelasan rendah situasional belum
8. meberikan reinforcement positif teratsi, ditandai dengan klien
belum mempraktikan secara
langsung

Isolasi sosial 1. Bina hubungan saling percaya
2. menjaga komunikasi terpeutik
dengan klien
3. mengidentifikasi penyebab isolasi
sosial
4. mendiskusikan manfaat
berinteraksi dengan orang lain
5. memberitahu kerugian jika tidak
berinteraksi dengan orang lain
6. mengajarkan klien berkenalan
dengan orang lain
7. menganjurkan klien berkenalan
berkenalan lebih dari satu orang P:
8. mengevaluasi dan simpulkan
respon klien setelah diberikan
penjelasan
Berikan reinforcement positif
Defisit perawatan diri 1. Bina hubungan saling percaya
berhias 2. menjaga komunikasi terapeutik S:
dengan klien
3. menjelaskan pentingnya menjaga
kebersihan diri
4. menjelaskan cara berdandan
dengan benar
5. membantu klien mempraktekkan
cara berdandan/berhias dengan A :
P:
- Monitor kepatuhan minum obat
- Ajarkan SP1-SP3 harga diri
rendah
27 Januari 2016, 11.00 WIB
S:
O:
- Klien tampak kooperatif, klien
sudah mau melakukan
komunikasi dan berinteraksi
dengan orang lain.
A:
- Masalah keperawatan isolasi
sosial teratasi sebagian ditandai
dengan klien sudah mampu Isnaini Fitra Utami
berinteraksi dengan orang lain.
- Ajarkan cara berinteraksi sosial
dengan satu orang atau lebih.
27 Januari 2016, 11.00 WIB
- klien mengatakan agak sulit
untuk memotong kuku
O:
- Klien kooperatif, klien kurang
mampu memotong kuku. Kuku
sudah pendek
Isnaini Fitra Utami
 benar - Masalah keperawatan defisit
6. megevaluasi dan simpulkan perawatan diri berdandan
kegiatan teratasi ditandai dengan kuku
7. meberikan reinforcemen positif klien sudah pendek.
P:
- Mengidentifikasi ADL lainnya,
memberi penjelasan untuk
penampilan rapi
- Klien mampu ADL secara
mandiri