1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

Disusun Oleh :
SINATRIA KRISDAYANTO

P1337420618059
PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2020
 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data

a. Identitas klien
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kembang Jeruk 2-44 Rt 02/08, Tlogosari RT/RW : 02/08 Tlogosari Kulon Pedurungan Kota Semarang.
Suku /bangsa : Jawa / Indonesia
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa
Status perkawinan : Cerai
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SLTA
Ruang rawat : Ruang 12
Rekam Medik : 00 02 24 25
Tanggal masuk : 20 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 29 Agustus 2020
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
 3

Alamat : Kembang Jeruk 2-44 RT02/08 Tlogosari, TL-Kota Semarang

Hubungan : Kakak
Telpon/Hp : 085727382110
c. Alasan Masuk
Keluarga pasien mengatakan pasien kurang lebih 3 bulan yaitu bulan Juni bingung karena kehilangan istri sebab bercerai, bicara sendiri, marah-marah,
susah tidur, tidak minum obat kurang lebih setengah bulan karena habis dan pasien tidak mau diajak control.
d. Faktor Presipitasi dan Predisposisi
1. Faktor presipitasinya yaitu kehilangan istri karena bercerai dan pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien tidak mau control.
2. Faktor predisposisinya klien mengatakan pernah mempunyai permasalahan dengan istrinya sehingga klien bercerai, klien juga pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu pada tahun 2019,.

e. Pengkajian Fisik
Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,5 C
P : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
Tidak ada masalah fisik
f. Pengkajian Psikososial
1) Genogram
Klien tinggal bersama dengan keluarga kakaknya, klien sudah berkeluarga namun klien bercerai dengan istrinya dan anaknya sehingga tidak tinggal
 4

satu rumah, di keluarga klien tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti klien.
2) Konsep diri
a. Gambaran diri : klien tidak mengalami cacat fisik, walaupun tubuhnya pendek tetapi klien tetap menerimanya.
b. Identitas diri : klien berjenis kelamin laki-laki, berusia 56 tahun.
c. Peran : klien tidak bisa berperan sebagai mana mestinya kepala keluarga
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh dari sakit yang dialaminya
e. Harga diri : klien selalu merasa tidak dihargai oleh istrinya, klien merasa terbebani.
3) Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti Kakak
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : terganggu dengan halusinasinya yang setiap saat datang.
4) Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Islam
b. Kegiatan Ibadah : ikut sholat jamaah dengan pasien lain, namun tidak sholat jika di kamar sendiri

g. Status Mental
1. Penampilan : klien tampak berpakaian tidak rapi kedua kancing atas tidak di kancingkan
Masalah yang muncul : -
2. Pembicaraan
Klien ketika berbicara lambat, klien juga tidak bisa memulai pembicaraan terlebih dahulu, sehingga perawat/ petugas yang harus memulai
pembicaraan.
 5

Masalah yang muncul : Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktifitas motorik
Klien tampak lesu jika diajak dengan orang, tampak tidak bisa fokus.
Masalah keperawatan : Defisit aktivitas deversional/hiburan
4. Afek dan emosi
Respon klien sesuai stimulus dank lien tertawa jika terjadi hal lucu.
Alam perasaan
Klien mengatakan merasa kawatir
Masalah keperawatan : Ansietas
5. Interaksi selama wawancara
Kurang kooperatif, kadang klien dapat berbincang sesuai topik pembicaraan dan kadang klien juga susah untuk berinteraksi jika halusinasinya
muncul.
6. Persepsi sensori
Klien mengatakan sering mendengar bisikan suara suara tetapi tidak jelas, suara muncul setiap saat durasinya lama jika tidak di ajak berbicara,
respon klien ketika mendengar bisikan itu klien mengikuti halusinasinya dan klien tampak sering berbicara sendiri, klien tampak sering bingung dan
mondar mandir.
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori (pendengaran)
7. Proses pikir ( arus dan bentuk pikir)
Proses pikirnya sirkumtansial, klien ketika di ajak bicara suka berbebelit belit tetapi sampai dengan pokok pembicaraan.
Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan proses/isi pikir, klien berbicara sesuai dengan kenyataan.
8. Tingkat kesadaran
 6

Bingung, klien tampak bingung sering mondar mandir

Klien juga mengalami disorientasi waktu dan orang, karena klien mudah lupa pada orang yang baru saja dikenalkan.
9. Memori
Klien mudah lupa. Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek.
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kadang klien dapat berkosentrasi namun kadang tidak dapat berkosentrasi
11. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri
12. Daya tilik diri
Klien menyadari penyakit yang diderita

h. Kebutuhan Klien Memenuhi Kebutuhan

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Klien dapat makan, berpakain secara mandiri
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Klien dapat mandi, kebersihan, makan, BAB dan BAK serta ganti pakian secara mandiri
b. Nutrisi
Klien puas dengan makanan dari rumah sakit, klien makan bersama dengan pasien lain, klien makan 3x dalam sehari, nafsu makan meningkat,
BB:
Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien juga sering tidur siang
3. Kemampuan klien dalam hal berikut
 7

Tidak bisa mengantisipasi kehidupan sehari hari, memutuskan sesuatu dibantu orang lain.
4. Klien memiliki system pendukung
Keluarga
5. Klien menikmati saat bekerja
i. Mekanisme Koping
Saat ini klien bereaksi lambat dan menghindar, berbicara sendiri, berteriak sendiri dan marah marah.
j. Pengetahuan
Klien kurang mengerti tentang koping
k. Aspek Medis
Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi Medik : Clozapin 2,5 mg oral, antipsikotik ( gangguan mental, gangguan kecemasan, gangguan suasana hati, skizofrenia)
 8

l. Problem List
Tanggal /jam Data Fokus Masalah TTD
29 Ags 2020 Ds : Klien mengatakan sering Perubahan Sinatria K
mendengar bisikan suara suara persepsi sensori :
tetapi tidak jelas, suara muncul halusinasi
setiap saat durasinya lama jika pendengaran
tidak di ajak berbicara, respon
klien ketika mendengar bisikan
itu klien mengikuti
halusinasinya.
Do :
klien tampak sering berbicara
sendiri, klien tampak sering
bingung dan mondar mandir
mengalami disoreientasi waktu
dan orang.
Klien sulit untuk fokus.
29 Ags 2020 Ds : - Resiko perilaku Sinatria K
Do : klien tampak sering berkata kekerasan
kasar, dan marah tanpa sebab
29 Ags 2020 Ds : klien mengatakan tidak Isolasi social : Sinatria K
suka berkenalan dengan orang menarik diri
lain
 9

Do : klien tampak sering

menyendiri dan tidak mudah
bergaul dengan orang lain.
Klien tidak mau bicara jika tidak
diajak bicara terlebih dahulu

m. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

n. DIAGNOSA KEPERAWATAN (menggunakan single statement)

1.Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

1. Rencana keperawatan (Nursing Care Plans)

 10

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Tujuan Kriteria Hasil
1. Perubahan persepsi Tujuan Umum : Setelah berinteraksi dengan pasien selama 8 kali. 1. Bina hubungan saling percaya Sinatria
sensori :Halusinasi 1.Klien dapat membina pasien dapat sesuai dengan kriteria hasil sebagai dengan klien
Pendengaran hubungan saling percaya berikut : 2. Bantu klien mengenal
2.Membantu klien mengenal 1)Ekspresi wajah bersahabat halusinasinya yang meliputi isi,
halusinasinya 2) Menunjukkkan rasa senang waktu terjadi halusinasi,
3.Mengajarkan klien 3) Klien bersedia diajak berjabat tangan frekuensi, situasi pencetus, dan
mengontrol halusinasinya 4) Klien bersedia menyebutkan nama perasaan saat terjadi halusinasi
4. Klien tidak mengalami 5) Ada kontak mata 3. Menjelaskan dan melatih klien
halusinasi pendengaran 6) Klien bersedia duduk berdampingan dengan untuk mengendalikan halusinasi
perawat klien.
7)     Klien bersedia mengutarakan masalah yang 4. Ajarkan klien mengontrol
dihadapinya. halusinasi dengan cara patuh obat
yaitu penggunaan obat secara
Tujuan Khusus teratur (jenis, dosis, waktu,
1. Klien dapat menjelaskan isi, manfaat, dan efek samping)
halusinasi pendengaran 5. Ajarkan klien mengontrol
SP 1: 1. Fase Orientasi halusinasi dengan cara melakukan
2. Pra Interaksi aktifitas harian klien.
3. Fase Kerja
4. Fase Terminasi
2. Latih klien untuk
 11

mengontrol halusinasi dengan

cara menghardik
SP 2: 1. Fase Orientasi
2.Pra Interaksi
3.Fase Kerja
4.Fase Terminasi
3. Klien dapat mengontrol
halusinasi dengan bercakap
cakap dengan orang lain
SP 3: 1. Fase Orientasi
2. Pra Interaksi
3. Fase Kerja
4. Fase Terminasi

4. Klien dapat mengontrol

halusinasi dengan patuh obat.
SP 4 :1. Fase Orientasi
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi

1. Catatan Keperawatan/ Implementasi/ Nursing Note

 12

Tgl. / Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

29/08/2020 Perubahan persepsi Melakukan SP 1 - Klien dapat mengenali isi halusinasi yang Sinatria K
07.30 sensori : halusinasi BHSP, kontrak waktu dan tempat (mengenali dialami
pendengaran halusinasi), memasukan dalam jadwal kegiatan - Klien mengetahui waktu halusinasi itu
harian. muncul,yaitu setiap pasien menyendiri
- Bantu klien untuk mengenal halusinasi nya - Klien mengetahui halusinasi muncul sehari
- Bantu klien untuk mengetahui kapan 2x
halusinasi yg dialami muncul
- Bantu klien untuk mengetahui frekuensi
halusinasi

- Masukkan dalam jadwal harian klien

-
- Jelaskan cara menghardik halusinasi
- Peragakan cara menghardik halusinasi
- Pantau penerapan cara ini dan beri penguatan
pada perilaku klien yang sesuai
- Masukkan dalam jadwal kegiatan klien
30/08/2020 Perubahan persepsi Sinatria K
09.00 sensori : halusinasi Melakukan SP 2 - Klien dapat mengidentifikasi masalah
pendengaran - Masukkan dalam jadwal harian klien halusinasinya
- Jelaskan cara menghardik halusinasi - Klien dapat mendemonstrasikan cara
 13

- Peragakan cara menghardik halusinasi menghardik halusinasi namun klien tidak

- Pantau penerapan cara ini dan beri penguatan bisa melakukan sendiri karena jika
pada perilaku klien yang sesuai halusinasi muncul klien masih mengikuti
- Masukkan dalam jadwal kegiatan klien halusinasi.
- Lanjut SP 3

31/08/2020 Perubahan persepsi Melakukan SP 3 1. Klien mengatakan bisa mengontrol Sinatria K

09.00 sensori : halusinasi - Bantu klien untuk mengkontrol halusinasi halusinasi ketika ngobrol dengan
pendengaran pendengaran dengan bercakap cakap dengan orang lain atau perawat
orang lain 2. Klien mnegatakan lebih senang
ketika ada lawan bicara
01/09/2020 Perubahan persepsi Melakukan SP 4 1. Klien mengatakan minum obat secara rutin Sinatria K
09.00 sensori : halusinasi - Mengajari klien untuk mengontrol halusinasi 2. Klien mengatakan dapat mengontrol
pendengaran dengan minum obat obat yang diberikan halusinasi pendengaran setelah minum obat
- Mengajari klien untuk patuh minum obat obat
tepat waktu

1. Catatan Perkembangan/ Evaluasi

No Diagnosa Tgl/Jam Evaluasi

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran 2 September 2020 S : Klien mengatakan sering mendengar bisikan suara suara tetapi tidak
09.00 WIB jelas, suara muncul setiap saat durasinya lama jika tidak di ajak

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
14
berbicara, respon klien ketika mendengar bisikan itu klien mengikuti
halusinasinya.
O : klien dapat mengidentifikasi masalah halusinasinya, namun klien
tidak bisa melakukan sendiri karena jika halusinasi muncul klien masih
mengikuti halusinasi.
A : masalah belum teratasi
P : SP 1 Lanjutkan intervensi
2 September 2020 S : klien mengatakan masih ingat cara menghardik halusinasi.
09.30 WIB O : klien tampak dapat mendemonstrasikan cara menghardik
halusinasi, namun klien belum dapat melakukan ketika halusinasi
datang, klien mengikuti halusinasinya
A : masalah belum teratasi
P : SP 2 Lanjutkan intervensi (memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian)
2 September 2020 S : klien mengatakan masih ingat cara mengontrol halusinasi
10.30 WIB pendengaran yang dialami
O : klien tampak dapat mengendalikkan halusinasi, namun klien tidak
bisa menerapkanya jika halusinasi muncul, sehingga harus di ingatkan,
klien juga belum bisa memasukkan ke jadwal kegiatan harian dan perlu
bantuan dan masih perlu untuk ditemani untuk mengontrol halusinasi
pendengaran.
A : masalah belum teratasi
 15

P : SP 3 Lanjutkan Intervensi (memasukkan dalam jadwal kegiatan

harian)
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran 2 September 2020 S : klien mengatakan dapat mengontrol halusinasi dengan minum obat
13.00 WIB obatan
O : Klien mengatakan minum obat tepat waktu dan sesuai arahan yang
diberikan.
A : masalah teratasi
P : SP 4 Lanjutkan Intervensi (memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian)