ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Sdr.

M
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA HALUSINASI DI
WISMA MANGGA 1 PANTI PELAYANAN SOSIAL DISABILITAS
MENTAL NGUDI RAHAYU KENDAL

NAMA : TRISNA KURNIASIH SUNDARI

NIM : 1905061

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYAHUSADA SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Sdr. M
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA HALUSINASI DI
WISMA MANGGA 1 PANTI NGUDI RAHAYU KENDAL

A. Pengkajian:
1) Identitas Klien
Nama : Sdr. M
TTL : 19-05-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Bawen, Kabupaten Semarang
No. RM : 00131832
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. J
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Bawen, Kabupaten Semarang
Hubungan dengan klien : Ayah Kandung
3) Alasan Masuk
Klien mengalami sulit tidur, gelisah, mudah marah, dan bicara sendiri,
selain itu klien mengancam akan membunuh dan berperilaku kasar.
4) Faktor Presipitasi dan Presdisposisi
Klien mengalami halusinasi pendengaran sejak remaja karena faktor
penyalahgunaan obat. Klien sebelumnya dirawat di RSJ Prof. Dr. Soerojo
Magelang pada tanggal 20 September 2021 sampai 04 Oktober 2021
dengan keluhan sulit tidur, gelisah, mudah marah, dan berbicara sendiri,
lalu keadaannya sudah mulai membaik, pada tanggal 16 November 2021
keluarga klien membawa klien ke Panti Pelayanan Sosial Disabilitas Mental
Ngudi Rahayu Kendal karena sering berperilaku kasar, klien mengancam
akan membunuh dan merusak rumah tetangga, melamun, mondar mandir,
mendengar suara-suara tanpa wujud. Keluarga klien tidak ada yang pernah
mengalami gangguan jiwa.
5) Pengkajian Fisik:
 a) Keadaan Umum : Baik
b) Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/menit
S : 36,5 ºC
TB : 170 cm
BB : 75 kg
c) Pemeriksaan fisik : Penampilan klien baik dan bersih, tidak memiliki
penyakit kronis/menular, tidak memiliki alergi
6) Pengkajian Psikososial
a) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

Klien merupakan anak pertama dan memiliki seorang adik

laki-laki.
b) Konsep diri
1. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh tubuhnya dan
tidak ada yang cacat
2. Identitas : Klien anak ke 1 dari 2 bersaudara.
3. Peran : klien hanya lulusan SD yang saat ini tidak
memiliki pekerjaan
 4. Ideal diri : Klien merasa sedih karena kesepian dan
ingin cepat pulang ke rumah.
5. Harga diri : Klien mengatakan merasa bosan dan
bingung dengan keadaanya
c) Hubungan sosial
Klien sering menyendiri dan terlihat cuek dengan keadaan
sekitar, klien tampak tidak menjalin hubungan yang dekat
dengan PM lainnya, terkadang terjadi selisih paham dan
hampir terjadi perkelahian dengan PM lainnya.Selain itu
klien terlihat mengikuti kegiatan panti seperti saat ada
bimbingan .
d) Nilai keyakinan dan spiritual
Klien beragama islam dan terkadang melaksanakan
ibadah seperti sholat.
7) Status Mental
a) Penampilan umum
Klien tampak bersih dan memakai seragam sesuai dengan
jadwal
b) Pembicaraan
Klien banyak berbicara atau komunikasi kacau, sedikit
cadel atau kurang jelas dalam pengucapannya
c) Aktivitas motorik
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari – hari
seperti makan dan mandi.
d) Alam perasaan
Klien tidak mampu mengepresikan perasaan nya pada saat
mendengarkan suara – suara.
e) Afek
Afek wajah kurang sesuai dengan topik pembicaraan, klien
terlihat bingung dan perkataan klien sering tidak jelas.
f) Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif saat wawancara tetapi jawabannya kurang
sesuai dengan pertanyaan yang diberikan
g) Persepsi
 Klien mengatakan bahwa ia mendengar ada suara-suara
yang membisikinya
h) Proses pikir
Klien menjawab pertanyaan yang diberikan namun
terkadang jawabannya kurang tepat dan tampak bingung
i) Isi pikir
Klien tidak mampu mengontrol pikirannya terutama saat
halusinasinya timbul menjadi sangat tempramental
j) Tingkat kesadaran dan orientasi
Klien mengalami gangguan orientasi seperti tidak dapat
membedakan antara yang nyata dan yang tidak, sehingga
muncul perilaku yang menakutkan seperti berkelahi dan
berkata kasar kepada orang disekitarnya.
k) Memori
Klien hanya mampu menceritakan kejadian di masa lalu
sedikit saja seperti bersekolah di SD
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan sederhana
tanpa bantuan orang lain
m) Kemampuan penilaian
Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk
(mampu melakukan penilaian)
n) Daya tilik diri
Klien mengingkari penyakit yang diderita, klien tidak
menyadari bahwa dia sedang sakit dan menjalani
rehabilitasi di PPSDM Ngudi Rahayu Kendal.
8) Kebutuhan persiapan pulang
a) Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan lauk yang disediakan oleh
panti
b) BAB/BAK
Klien BAB dan BAK di kamar mandi dengan normal
c) Mandi
Klien mandi rutin 2 kali sehari
 d) Berpakaian
Klien berpakaian bersih dan menggunakan seragam yang
disediakan oleh panti
e) Istirahat dan tidur
Klien sulit tidur siang dan saat malam hari dibantu dengan
mengkonsumsi obat agar dapat tidur
f) Penggunaan obat
Trihexyphenidyl 2mg 2x1
Haloperidol 2 mg 2 x 1
Clozapine 100 mg 1x1
g) Pemeliharaan Kesehatan
Klien saat sakit periksa diklinik yang ada dipanti
9) Mekanisme Koping
Klien mengalami mekanisme koping adaptif yaitu demhgan cara berbicara
dengan orang lain agar klien dapat berbicara baik dengan orang lain.
10) Masalah psikososial dan lingkungan
Klien tampak sulit berteman dengan orang lain karena klien selalu ingin
sendiri dan mudah marah serta tersinggung.
11) Pengetahuan kurang tentang gangguan jiwa
Klien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa yang di alaminya dan obat
yang dikonsumsinya.
12) Aspek Medis
a) Diagnosa medis : Skizofrenia tak terinci
b) Terapi yang diberikan :
Trihexyphenidyl 2mg 2x1
Haloperidol 2 mg 2 x 1
Clozapine 100 mg 1x1
B. Analisa data
Tgl / Data Masalah Keperawatan Paraf
Jam fokus
04/01/22 DS : Gangguan persepsi sensori :
10.00 - Keluarga klien halusinasi pendengaran b.d
mengatakan klien sering penyalahgunaan zat
 berbicara sendiri
- Klien mengatakan
sering mendengar suara
yang membisikinya
DO :
- Respon klien saat
menjawab pertanyaan
tidak sesuai
- Klien tampak
mendengar bisikan saat
memejamkan mata lalu
berbicara sendiri
- Klien sering melamun
- Klien sering curiga
kepada PM lainnya
- Klien tampak sering
mondar mandir dan
berbicara sendiri
04/01/22 Faktor Resiko : Resiko perilaku kekerasan d.d
10.30 - Klien memiliki halusinasi
pemikiran
waham/delusi
- Klien sering curiga
pada teman sesama
PM
- Klien mengalami
halusinasi
pendengaran
- Keluarga klien
mengatakan klien
mengancam akan
membunuh orang
lain
 - Keluarga klien
mengatakan klien
pernah merusak
rumah tetangganya
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan dengan
penyalahgunaan zat ( D.0085)
2. Resiko perilaku kekerasan ditandai dengan halusinasi (D.0146)
D. Rencana keperawatan
Tgl Diagnosis Rencana Keperawatan
/Jam Tujuan Tindakan Rasional
05/01/22 Gangguan Setelah Manajemen - Untuk
10.00 persepsi sensori : dilakukan Halusinasi mengetahui isi
halusinasi intervensi Observasi halusinasi
pendengaran selama 3 x 24 - Monitor isi - Membantu klien
jam maka halusinasi membantu
diharapkan Terapeutik mengungkapkan
persepsi - Diskusikan perasaannya saat
sensori perasaan dan terjadi halusinasi
membaik respon - Agar klien tidak
dengan kriteria terhadap melakukan hal
hasil : halusinasi yang dapat
1. Verbalisasi - Hindari membahayakan
mendengar perdebatan dirinya dan orang
bisikan tentang lain
menurun validasi - Untuk membantu
2. Perilaku halusinasi klien mengurangi
halusinasi Edukasi halusinasi
menurun - Anjurkan - Untuk membantu
3. Melamun melakukan menenangkan
menurun distraksi klien dengan
4. Curiga (melakukan bantuan obat
menurun aktivitas
 5. Mondar- dipanti)
mandir Kolaborasi
menurun - Kolaborasi
6. Respon pemberian
sesuai obat
stimulus antipsikotik
meningkat dan anti
ansietas

06/01/22 Resiko perilaku Setelah Pencegahan - Untuk

10.30 kekerasan ditandai dilakukan perilaku menghindari
dengan halusinasi Tindakan kekerasan penyalahgunaan
selama 3 x 24 Observasi benda
jam maka - Monitor - Untuk
diharapkan benda yang pencegahan agar
kontrol diri berpotensi terhindar dari hal
meningkat,den membahayak yang
gan kriteria an membahayakan
hasil : Terapeutik klien maupun
1. Verbalisasi - Pertahankan orang lain
ancaman lingkungan - Untuk membantu
kepada bebas dari klien
orang lain bahaya secara mengungkapkan
menurun rutin perasaannya
2. Verbalisasi Edukasi - Untuk
umpatan - Lakukan cara mengurangi
menurun mengungkap amarah klien
3. Perilaku kan perasaan
menyerang secara asertif
menurun - Latih cara
4. Perilaku mengurangi
agresif kemarahan
menurun secara verbal
 5. Perilaku dan
merusak nonverbal
lingkungan (bercerita)
sekitar
menurun

E. Catatan keperawatan
Tgl / Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
04/01/22 Gangguan Persepsi Monitor isi S : klien mengatakan
10.00 Sensori: Halusinasi halusinasi mendengar bisikan
Pendengaran b.d O: klien tampak
penyalahgunaan memejamkan mata lalu
zat berbicara seolah ada yang
membisikinya
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Hindari perdebatan
tentang validasi
halusinasi
- Anjurkan melakukan
distraksi (melakukan
aktivitas dipanti)
- Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan anti
ansietas

05/01/22 Diskusikan S : pasien mengatakan kesal

10.30 perasaan dan saat halusinasinya muncul
respon terhadap O : pasien tampak mondar-
halusinasi mandir dan berbicara tidak
nyambung
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Hindari perdebatan
tentang validasi
halusinasi
- Anjurkan melakukan
distraksi (melakukan
aktivitas dipanti)
- Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan anti
ansietas

06/01/22 Kolaborasi S : Klien mengatakan masih

11.00 pemberian obat memiliki halusinasi
antipsikotik pendengaranterutama saat
dan anti tidak meminum obat
ansietas O : Klien tampak berbicara
sendiri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Hindari perdebatan
tentang validasi
halusinasi

04/01/22 Resiko perilaku Monitor benda S : klien mengatakan tidak

10.00 kekerasan d.d yang berpotensi membawa benda berbahaya
halusinasi membahayakan seperti pisau, dll
O : klien tampak tidak
memiliki benda berbahaya
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
05/01/22 Lakukan cara S : klien mengatakan hal
10.30 mengungkapka yang ngelantur saat diajak
n perasaan mengungkapkan
secara asertif perasaannya
O : klien tampak
kebingungan saat diajak
mengungkapkan
perasaannya
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

06/01/22 Latih cara S : klien menjawab

11.00 mengurangi pertanyaan yang diberikan
kemarahan tidak sesuai
secara verbal O : klien tampak bercerita
dan nonverbal sendiri dan membicarakan
(bercerita) hal yang tidak nyata
A : masalah belum teratasi
P : hentikan intervensi