ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “M” DENGAN DIAGNOSE

KEPERAWATAN WAHAM KEBESARAN DI RUANG MAWAR RUMAH

SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA MATARAM

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal pengkajian : tanggal 12- 02-2020

Ruang rawat : Ruang Mawar

1. Identitas
Identitas klien Identitas penanggung jawab
Nama : TN. M Nama : TN. H
Umur : 34 TAHUN Agama : Islam
Agama : Islam Alamat : Rarang, Lombok Timur
Alamat : Rarang, Lombok timur Hubungan dengan klien : Kakak klien
Jemis kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal masuk RS : 08-02-2020

2. Aalasan masuk Rumah sakit

1) Alasan masuk ( Sesuai Rekam Medis Tanggal 08-02-2020 )
Pasien datang kerumah sakit jiwa dengan keluhan gelisah, mengamuk,
merusak, memukul, bicara sendiri, membawa senjata tajam, tidak ada
riwayat kejang, tidak ada riwayat alergi obat, riwayat putus obat, tiddak
ada riwayat pengguna Napza, suka memukul orang, tidak ada riwayat
trauma, terakhir rawat inap 1bulan yang lalu, gejla mulai 2 hari yang laki
2) Keluhan saat dikaji (Tanggal 12-02-2020)
Pasien mengatakan bahwa ia adalah orang yang memiliki ilmu gaib sakti
mandraguna.
3. Factor predisposisi
1) Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa 1 bulan yang lalu.
2) Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami
gangguan jiwa.
3) Pengobatan sebelumya
Berhasil, karena keluarga sering mengajak pasien untuk kontrol dan
selalu memperhatikan pemberian obat.
4. Fisik
Tanda vital :
TD : 120/80 mmhg S : 36,5
 N : 80 x / menit RR : 20 x/ m

5. Psikososial
1) Genogram

Ket : pasien merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara dan tinggan serumah

dengan anak dan istrinya

2) Konsep diri
a. Citra tubuh : menyukai semua anggota tubuh
b. Identitas diri : sebagai laki-laki sejati
c. Peran : sebagai kepala keluarga
d. Ideal diri : cepat sembuh dan pulang
e. Harga diri : merasa malu dengan keadaan saat ini
Mk : Harga Diri Rendah
3) Hubungan social
a. Orang yang berarti : keluarga yaitu istri
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : tidak ada
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan ketika dimasyarakat klien dikucilkan dari
masyarakat
Mk : Harga Diri Rendah
4) Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, percaya akan adanya Tuhan, dan rezeki sudah
ada yang atur
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan saat ini jarang untuk beribadah karena sakit
6. Status mental
1) Penampilan : kurang rapi
2) Pembicaraan : spontan
3) Aktivitas motoric : hiperaktiv
4) Alam perasaan :klien mengatakan suara bisikan itu membuat klien
menjadi takut.
5) Afek : tumpul yaitu klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang
kuat.
6) Interaksi selama wawancara : kooperatif, kontak mata cepat beralih
7) Persepsi : ada halusinasi
Isi :Klien mengatakan mendengar suara bisikan untuk melakukan
sesuatu, dan klien membenarkan tindakan tersebut.
Waktu : suara itu muncul tak menentu.
Frekuensi : dua sampai tiga kali dalam sehari.
Respon : saat suara itu muncul pasien merasa takut dan kadang marah
8) Proses fikir : non realistik
Klien berbicara tidak sesuai dengan realita
9) Isi fikir : pikiran magis
Klien mengatakan bias terbang seperti burung
10) Tingkat kesadaran : composmentis
11) Memori : tidak ada gangguan
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung : konsentrasi kurang
13) Kemampuan penilaian : klien mampu mengetahui waktu untuk makan,
mandi
14) Daya tilik diri : klien menyadari bahwa klien memiliki gangguan
kejiwaan
7. Kebutuhan persiapan pulang
1) Makan : mandiri
2) BAB/BAK : mandiri
3) Mandi : mandiri
4) Berpakaian / berhias : mandiri, bersih, rapi
5) Istirahat dan tidur
Tidur malam : 21.00- 05.00
Tidur siang : 14.00-16.00
6) Penggunaan obat : Mandiri
7) Pemeliharaan kesehatan : perawatan lanjut
8) Aktivitas didalam rumah : mempersiapkan makanan
9) Aktivitas di luar rumah : bekerja disawah
 8. Mekanisme koping
1) Berbicara dengan orang lain
2) Mampu menyelesaikan masalah
3) berolahraga
9. Masalah psikologis dan lingkungan
a) Masalah dengan dukungan kelompok :
Klien mengatakan ada dukungan dari kelompok masyarakat untuk sembuh
b) Masalah berhubungan dengan lingkungan :
Klien mengatakan di lingkungan masyarakat bahwa klien ingin di
masukkan kedalam sangkar
c) Masalah dengan pekerjaan :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaan
d) Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan di kucilkan dari lingkungan rumah
e) Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Tidak ada

10. Aspek medic

1) Diagnose medic : Skizofrenia paranoid
2) Terapi :
lorazepam 1 x 1 mg
trifluoprazine 3 x 5 mg\

ANALISA DATA

Nama : Tn ‘M”

Usia : 34 tahun

No RM :

NO TANGGAL DATA FOKUS MASALAH

1 12-02-2020 DS: Peubahan proses

· Klien mangatakan bahwa dirinya pikir: waham
ditawarkan menjadi staf desa tetapi ia kebesaran.
tidak mau menerima. Klien juga
mengatakan bahwa dirinya bisa terbang
namun menggunakan alat.
 · Klien mengatakan tidak ada yang bisa
menandinginya berdakwah karenadia
orang yang paling hebat.
DO:
· Klien terus membicarakan
kehebatannya
· Pembicaraan klien cenderung berulang-
ulang
· Isi pembicaraan tidak sesuai dengan
kenyataan.
2 12-02-2020 DS: Resiko perilaku
· Klien mengatakan akan memukul orang kekerasan
yang tidak percaya dengan dirinya
DO:
· Klien tampak mengepalkan tanganya
· Tatapan mata tajam

3 12-02-2020 DS: Halusinasi

· ISI :Klien mengatakan mendengar suara
yang menyuruhnya untuk melakukan
sesuatu dan klien membenarkan tindakan
tersebut.
Waktu: suara itu muncul tak menentu
Respon :klien merasa takut saat suara itu
muncul dan kadang klien marah.
DO:
· Klien tampak seperti bingung
sendiri dan tersenyum tanpa sebab
4 12-02-2020 DS: Isolasi social
· Klien mengatakan waktunya tidak ada
untuk berkomunikasih dengan teman
karena lebih banyak diam untuk
mendekatkan diri dengan Allah
DO:
· Klien lebih sering menyediri
· Aktivitas klien menurun
· Klien kurang komunikasih verbal
dengan yang lain
4 12-02-2020 DS: Halusinasi
· Klien mengatakan mendengar suara Pendengaran
yang menyuruhnya untuk melakukan
sesuatu dan klien membenarkan tindakan
tersebut.
DO:
 · Klien tampak seperti bingung sendiri
dan tersenyum tanpa sebab
12-02-2020 DS : Defisit Perawatan
5 Kline mengatakan kalo dirinya tidak Diri
memperhatikan kebersihan, dikarenakan
kline terlalu sibuk memperdalem ilmu
agama.

DO :
Klien tampak kotor, gigi tampak
kuning, rambut acak-acakan, terdapat
serumen di telinga klien, dan tercium
aroma tidak sedap pada tubuh klien.

POHON MASALAH

Kerusakan komunikasi verbal prilaku kekerasan

Gangguan proses Pikir : WAHAM

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan proses pikir : Waham Kebesaran

2. Resiko prilaku kekerasan
3. Halusinasi
4. Isolasi social
 5. Deficit perawatan diri

Intervensi Keperawatan Waham

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KRITERIA
TUJUAN INTERVENSI
EVALUASI
Gangguan TUM : 1.1 Setelah 1.1 Bina hubungan
proses pikir : Klien dapat dilakukan satu saling percaya
waham mengontrol kali interaksi dengan klien
wahamnya dengan klien a. Beri salam
sehingga diharapkan : b. Perkenalkan diri,
komunikasi a. Mau menerima Tanyakan nama,
verbal dapat kehadiran perawat serta nama
berjalan disampingnya panggilan yang
dengan baik b. Mengatakan mau disukai
TUK : menerima c. Jelaskan tujuan
1.Klien dapat bantuan perawat interaksi
membina c. Tidak d. Yakinkan klien
hubungan menunjukkan dalam keadaan
saling percaya tanda-tanda aman dan
dengan perawat curiga perawat siap
d. Mengijinkan menolong dan
1.
duduk disamping mendampinginy
a
e. Yakinkan bahwa
kerahasiaan
klien akan tetap
terjaga
f. Tunjukkan sikap
terbuka dan jujur
g. Perhatikan
kebutuhan dasar
dan bantu pasien
memenuhinya

TUK : 1.2 Setelah 1.2 Bantu klien

2 Klien dapat dilakukan satu untuk
mengidentifik kali interaksi mengungkapkan
 asi perasaan dengan Klien perasaan dan
yang muncul diharapkan : pikirannya
secara a. Klien a. Diskusikan
berulang menceritakan ide- dengan klien
dalam pikiran ide dan perasaan pengalaman
klien yang muncul yang dialami
secara berulang selama ini
dalam pikirannya termasuk
hubungan
dengan orang
yang berarti,
lingkungan
kerja, sekolah,
dsb
b. Dengarkan
pernyataan klien
dengan empati
tanpa
mendukung atau
menentang
pernyataan
wahamnya
c. Katakan perawat
dapat
memahami apa
yang diceritakan
klien
TUK : 1.3 Setelah dilakukan 1.3 Bantu klien
Klien dapat satu kali interaksi mengidentifikasi
mengidentifik dengan klien kebutuhan yang
asi stresor atau diharapkan : tidak terpenuhi
pencetus a. Dapat serta kejadian
wahamnya menyebutkan yang menjadi
kejadian sesuai faktor pencetus
dengan urutan wahamnya
3 waktu serta a. Diskusikan
harapan atau dengan klien
kebutuhan dasar tentang
yang tidak kejadian-
terpenuhi seperti kejadian
harga diri, rasa traumatik yang
aman, dsb menimbulkan
rasa takut,
ansietas maupun
 b. Dapat perasaan tidak
menyebutkan dihargai
hubungan antara b. Diskusikan
kejadian kebutuhan atau
traumatik harapan yang
kebutuhan tidak belum terpenuhi
terpenuhi dengan c. Diskusikan cara-
wahamnya cara mengatasi
kebutuhan yang
tidak terpenuhi
dan kejadian
traumatik
d. Diskusikan
dengan klien
antara kejadian-
kejadian tersebut
dengan
wahamnya
TUK 1.4 Setelah 1.4 Bantu klien
Klien dapat dilakukan mengidentifikasi
mengidentifik satu kali keyakinan yang
asi wahamnya interaksi salam tentan
dengan klien situasi yang
dapat nyata (bila klien
menyebutkan sudah siap)
perbedaan a. Diskusikan
pengalaman dengan klien
nyata dengan pengalaman
pengalaman wahamnya tanpa
wahamnya berargumentasi
b. Katakan kepada
4
klien akan
keraguan
perawat tehadap
pernyataan klien
c. Diskusikan
dengan klien
respon perasaan
terhadap
wahamnya
d. Diskusikan
frekuensi,
intensitas dan
durasi terjadinya
 waham
e. Bantu klien
membedakan
situasi nyata
dengan situasi
yang
dipersepsikan
salah oleh klien

TUK 1.5 Setelah 1.5 Diskusikan

Klien dapat dilakukan satu tentang
mengidentifik kali interaksi pengalaman-
asi dengan klien pengalaman
konsekuensi diharapkan yang tidak
dari menjelaskan menguntungkan
wahamnya gangguan fungsi sebagai akibat
hidup sehari-hari dari wahamnya
yang diakibatkan seperti
ide-ide atau :Hambatan
pikirannya yang dalam
tidak sesuai berinteraksi
dengan kenyataan dengan keluarga,
seperti : Hambatan dalam
a. Hubungan interaksi dengan
dengan keluarga orang lain dalam
5 b. Hubungan melakukan
dengan orang aktivitas sehari-
lain hari
c. Aktivitas sehari- 1.6 Ajak klien
hari melihat bahwa
d. Pekerjaan waham tersebut
e. Sekolah adalah masalah
f. Prestasi, dsb yang
membutuhkan
bantuan dari
orang lain
1.7 Diskusikan
dengan klien
tentang orang
atau tempat ia
dapat meminta
bantuan apabila
 wahamnya
timbul atau sulit
di kendalikan

TUK 1.6 Setelah 1.8 Diskusikan hobi

Klien dapat dilakukan satu atau aktivitas
melakukan kali interaksi yang disukainya
teknik klien melakukan 1.9 Anjurkan klien
distraksi aktivitas yang memilih dan
sebagai cara konstruktif melakukan
menghentikan sesuai dengan aktivitas yang
pikiran yang minatnya yang membutuhkan
terpusat pada dapat perhatian dan
wahamnya menglihkan keterampilan
fokus klien dari 1.10 Ikut sertakan
wahamnya klien dalam
aktivitas fisik
yang
membutuhkan
perhatian
sebagai pengisi
waktu luang
6
1.11 Libatkan
klien pada topik-
topik yang nyata
1.12 Anjurkan
klien untuk
bertanggung
jawab secara
personal dalam
mempertahanka
n atau
meningkatkan
kesehatan dan
pemulihannya
1.13 Beri
penghargaan
bagi setiap
upaya klien yang
positif
TUK 1.7 Setelah 1.14Diskusikan
Klien dilakukan satu pentingnya
7
mendapat kali interaksi peran keluarga
dukungan dengan keluarga sebagai
 keluarga dapat pendukung
menjelaskan untuk
tentang cara mengatasi
mempraktekkan waham
cara merawat 1.15Diskusikan
klien waham potensi
keluarga untuk
membantu
klien
mengatasi
waham
1.16Jelaskan pada
keluarga
tentang
a. Pengertian
waham
b. Tanda gejala
waham
c. Penyebap dan
akibat waham
d. Cara merawat
klien waham
1.17Latih keluarga
cara merawat
waham
1.18Tanyakan
perasaan
keluarga
setelah
mencoba cara
yang dilatih
1.19Beri pujian
pada keluarga
atas
keterlibatannya
merawat klien
di rumah
TUK 1.8 Setelah dilakukan 1.20 Diskusikan
Klien dapat satu kali interaksi dengan klien
memanfaatkan dengan klien, tentang manfaat
8 obat dengan dapat dan kerugian
baik mendemonstrasik tidak minum
an penggunaan obat
obat dengan baik 1.21 Pantau klien
 1.9 Setelah dilakukan saat penggunaan
satu kali interaksi obat, beri pujian
dengan klien jika klien
dapat menggunakan
menyebutkan obat dengan
akibat berhenti benar
minum obat tanpa 1.22 Diskusikan
konsultasi dengan akibat klien
dokter berhenti minum
obat tanpa
konsultasi
dengan dokter
1.23 Anjurakan
klien untuk
konsultasi
kepada perawat
atau dokter jika
terjadi hal-hal
yang tidak
diinginkan.

INTERVENSI RESIKO PRILAKU KEKERASAN

Dx Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Perilaku TUM: klien
Kekerasan tidak 1. Klien 1. Bina hubungan
menunjukan menunjukkan saling percaya
perilaku tanda-tanda dengan:
kekerasan percaya kepada  Beri salam setiap
perawat: berinteraksi.
TUK: o Wajah cerah,  Perkenalkan nama,
1. Klien dapat tersenyum nama panggilan
membina o Mau perawat dan tujuan
hubungan berkenalan perawat berkenalan
saling o Ada kontak  Tanyakan dan
percaya mata panggil nama
 o Bersedia kesukaan klien
menceritakan  Tunjukkan sikap
perasaan empati, jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
 Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi
klien
 Buat kontrak
interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan
klien

2. Klien dapat 2. Klien 2. Bantu klien

mengidentifik menceritakan mengungkapkan
asi penyebab penyebab perasaan marahnya:
perilaku perilaku  Motivasi klien
kekerasan kekerasan yang untuk
yang dilakukannya: menceritakan
dilakukannya o Menceritakan penyebab rasa
penyebab kesal atau
perasaan jengkelnya
jengkel/kesal baik  Dengarkan tanpa
dari diri sendiri menyela atau
 maupun memberi penilaian
lingkungannya setiap ungkapan
perasaan klien

3. Klien dapat 3. Klien 3. Bantu klien

mengidentifik menceritakan mengungkapkan
asi tanda- keadaan tanda-tanda perilaku
tanda perilaku o Fisik : mata kekerasan yang
kekerasan merah, tangan dialaminya:
mengepal,  Motivasi klien
ekspresi tegang, menceritakan
dan lain-lain. kondisi fisik saat
o Emosional : perilaku kekerasan
perasaan marah, terjadi
jengkel, bicara  Motivasi klien
kasar. menceritakan
o Sosial : kondisi emosinya
bermusuhan saat terjadi
yang dialami saat perilaku kekerasan
terjadi perilaku  Motivasi klien
kekerasan. menceritakan
kondisi psikologis
saat terjadi
perilaku kekerasan
 Motivasi klien
menceritakan
kondisi hubungan
dengan orang lainh
saat terjadi
 perilaku kekerasan

4. Klien dapat 4. Klien 4. Diskusikan dengan

mengidentifik menjelaskan: klien perilaku
asi jenis o Jenis-jenis kekerasan yang
perilaku ekspresi dilakukannya selama
kekerasan kemarahan yang ini:
yang pernah selama ini telah  Motivasi klien
dilakukannya dilakukannya menceritakan
o Perasaannya jenis-jenis
saat melakukan tindak
kekerasan kekerasan yang
o Efektivitas cara selama ini
yang dipakai permah
dalam dilakukannya.
menyelesaikan  Motivasi klien
masalah menceritakan
perasaan klien
setelah tindak
kekerasan
tersebut terjadi
 Diskusikan
apakah dengan
tindak
kekerasan yang
dilakukannya
masalah yang
dialami teratasi.
5. Klien dapat 5. Klien 5. Diskusikan dengan
mengidentifik menjelaskan klien akibat negatif
asi akibat akibat tindak (kerugian) cara yang
perilaku kekerasan yang dilakukan pada:
kekerasan dilakukannya  Diri sendiri
o Diri sendiri : luka,  Orang
dijauhi teman, dll lain/keluarga
o Orang  Lingkungan
lain/keluarga :
luka, tersinggung,
ketakutan, dll
o Lingkungan :
barang atau benda
rusak dll
6. Klien dapat 6. Klien : 6. Diskusikan dengan
mengidentifik o Menjelaskan klien:
asi cara cara-cara sehat  Apakah klien mau
konstruktif mengungkapkan mempelajari cara
dalam marah baru
mengungkapk mengungkapkan
an kemarahan marah yang sehat
 Jelaskan berbagai
alternatif pilihan
untuk
mengungkapkan
marah selain
perilaku kekerasan
yang diketahui klien.
 Jelaskan cara-cara
 sehat untuk
mengungkapkan
marah:
 Cara fisik: nafas
dalam, pukul bantal
atau kasur, olah
raga.
 Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya
sedang kesal kepada
orang lain.
 Sosial: latihan
asertif dengan orang
lain.
 Spiritual:
sembahyang/doa,
zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan
agamanya masing-
masing
7. Klien dapat 7. Klien 7. 1. Diskusikan cara
mendemonstr memperagakan yang mungkin
asikan cara cara mengontrol dipilih dan
mengontrol perilaku anjurkan klien
perilaku kekerasan: memilih cara yang
kekerasan o Fisik: tarik nafas mungkin untuk
dalam, memukul mengungkapkan
bantal/kasur kemarahan.
o Verbal: 7.2. Latih klien
mengungkapkan memperagakan
perasaan cara yang dipilih:
kesal/jengkel  Peragakan cara
pada orang lain melaksanakan
tanpa menyakiti cara yang
o Spiritual: dipilih.
zikir/doa,  Jelaskan
meditasi sesuai manfaat cara
agamanya tersebut
 Anjurkan klien
menirukan
peragaan yang
sudah
dilakukan.
 Beri penguatan
pada klien,
perbaiki cara
yang masih
belum sempurna
7.3. Anjurkan klien
menggunakan cara
yang sudah dilatih
saat marah/jengkel
8. Klien 8. Keluarga: 8.1. Diskusikan
mendapat o Menjelaskan pentingnya peran
dukungan cara merawat serta keluarga
keluarga klien dengan sebagai pendukung
untuk perilaku klien untuk
mengontrol kekerasan mengatasi perilaku
perilaku o Mengungkapk kekerasan.
kekerasan an rasa puas 8.2. Diskusikan potensi
dalam merawat keluarga untuk
klien membantu klien
mengatasi perilaku
kekerasan
8.3. Jelaskan
pengertian,
penyebab, akibat
dan cara merawat
klien perilaku
kekerasan yang
dapat dilaksanakan
oleh keluarga.
8.4. Peragakan cara
merawat klien
(menangani PK )
8.5.Beri kesempatan
keluarga untuk
memperagakan
ulang
8.6. Beri pujian kepada
keluarga setelah
 peragaan
8.7. Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan

9. Klien 9. Klien 9.1. Jelaskan manfaat

menggunakan menjelaskan: menggunakan obat
obat sesuai o Manfaat secara teratur dan
program yang minum obat kerugian jika tidak
telah o Kerugian menggunakan obat
ditetapkan tidak minum 9.2. Jelaskan kepada
obat klien:
o Nama obat  Jenis obat
o Bentuk dan (nama, wanrna
warna obat dan bentuk obat)
 o Dosis yang  Dosis yang tepat
diberikan untuk klien
kepadanya  Waktu
o Waktu pemakaian
pemakaian  Cara pemakaian
o Cara  Efek yang akan
pemakaian dirasakan klien
o Efek yang 9.3. Anjurkan klien:
dirasakan  Minta dan
10. Klien menggunakan
menggunakan obat tepat waktu
obat sesuai  Lapor ke
program perawat/dokter
jika mengalami
efek yang tidak
biasa
 Beri pujian
terhadap
kedisplinan
klien
menggunakan
obat.

INTERVENSI HALUSINASI PENDENGARAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan TUM : Setelah 3x pertemuan, Bina hubungan saling
Sensori Pasien mampu pasien dapat percaya dengan
Persepsi : menyebutkan : mengungkapkan
Halusinasi - Mengenali - Isi, waktu, prinsip komunikasi
halusinasi frekuensi, situasi terapeuik :
yang pencetus, perasaan a. Sapa klien dengan
dialaminya - Mampu ramah baik verbal
- -Mengontrol memperagakan cara maupun nonverbal
halusinasinya dalam mengontrol b. Veknenalkan diri
- -Mengikuti halusinasi dengan sopan
program c. Tanyakan nama
pengobatan lengkap dan nama
panggilan yang
TUK: Klien disukai
dapat membina d. Jelaskan tujuan
hubungan pertemuan
saling percaya e. Jujur dan menepati
janji
f. Unjukkan sifa
empati
g. Beri perhatian pada
klien dan penuhi
kebutuhan dasar
klien.
SP I
- 1. Bantu pasien
mengenal halusinasi
(isi, waktu terjadinya,
frekuensi, situasi
pencetus, perasaan saat
terjadi halusinasi)
- 2. Latih mengontrol
 halusinasi dengan cara
menghardik
3.Tahapan tindakannya
meliputi :
1. Jelaskan cara
menghardik halusinasi
2. Peragakan cara
menghardik
3. Minta pasien
memperagakan ulang
4. Pantau penerapan
cara ini, beri penguatan
perilaku pasien
- 5. Masukkan dalam
jadwal kegiatan pasien
TUK 2 : Klien Setelah 3x pertemuan, SP 2
dapat pasien mampu : - Evaluasi kegiatan
mengenal - Menyebutkan yang lalu (SP1)
halusinasinya kegiatan yang sudah - Latih berbicara /
dilakukan bercakap dengan orang
- Memperagakan lain saat
cara bercakap-cakap halusinasi muncul
dengan orang lain - Masukkan dalam
jadwal kegiatan pasien
TUK: Klien Setelah 3x pertemuan SP 3
dapat pasien mampu : - Evaluasi kegiatan
mengontrol - Menyebutkan yang lalu (SP1 dan 2)
halusinasinya kegiatan yang sudah - Latih kegiatan agar
dilakukan dan halusinasi tidak muncul
- Membuat jadwal Tahapannya :
kegiatan sehari-hari Jelaskan
dan mampu pentingnya aktivitas
memperagakannya. yang teratur untuk
mengatasi halusinasi
Diskusikan
aktivitas yang biasa
dilakukan oleh pasien
Latih pasien
melakukan aktivitas
Susun jadwal
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan aktivitas
yang telah dilatih (dari
bangun pagi sampai
tidur malam)
- Pantau pelaksanaan
jadwal kegiatan,
berikan penguatan
terhadap perilaku
pasien yang (+)
Setelah 3x pertemuan, SP 4
pasien mampu : - Evaluasi kegiatan
- Menyebutkan yang lalu (SP1,2&3)
kegiatan yang sudah - Tanyakan program
dilakukan pengobatan
- Menyebutkan - Jelaskan pentingnya
manfaat dari program penggunaan obat pada
pengobatan gangguan jiwa
 - Jelaskan akibat bila
tidak digunakan sesuai
program
- Jelaskan akibat bila
putus obat
- Jelaskan cara
mendapatkan obat/
berobat
- Jelaskan pengobatan
(5B)
- Latih pasien minum
obat
- Masukkan dalam
jadwal harian pasien

TUK Setelah 3x pertemuan SP 1

:Keluarga keluarga mampu - Identifikasi masalah
mampu : menjelaskan tentang keluarga dalam
Merawat halusinasi merawat pasien
pasien di - Jelaskan tentang
rumah dan halusinasi :
menjadi sistem Pengertian halusinasi
pendukung Jenis halusinasi yang
yang efektif dialami pasien
untuk pasien Tanda dan gejala
halusinasi
 Cara merawat pasien
halusinasi (cara
berkomunikasi,
pemberian obat &
pemberian aktivitas
kepada pasien)
- Sumber-sumber
pelayanan kesehatan
yang bisa dijangkau
- Bermain peran cara
merawat
- Rencana tindak
lanjut keluarga, jadwal
keluarga untuk
merawat pasien
Setelah 3x pertemuan SP 2
keluarga mampu : - Evaluasi kemampuan
- Menyelesaikan keluarga (SP 1)
kegiatan yang sudah - Latih keluarga
dilakukan merawat pasien
- Memperagakan - RTL keluarga /
cara merawat pasien jadwal keluarga untuk
merawat pasien
Setelah 3.x pertemuan SP 3
keluarga mampu : - Evaluasi kemampuan
- Menyebutkan keluarga (SP 2)
kegiatan yang sudah - Latih keluarga
dilakukan merawat pasien
- Memperagakan - RTL keluarga /
cara merawat pasien jadwal keluarga untuk
 serta mampu membuat merawat pasien
RTL
Setelah 3.x pertemuan SP 4
keluarga mampu : - Evaluasi kemampuan
- Menyebutkan keluarga
kegiatan yang sudah - Evaluasi kemampuan
dilakukan pasien
- Melaksanakan - RTL Keluarga :
Follow Up rujukan Follow Up
Rujukan

Implementasi dan Evaluasi

NO Hari \tgl Tindakan keperawatan Evaluasi

1 Rabu \ 12- DS : klien mengatakan bahwa S : klien mengataka
02-2020 dirinya memiliki ilmu gaib sakti lebih tenang.
mantera guna.
O : klien masih blum
-klien mengatakan tidak ada yang mampu orientasi realite
menandingi dirinya berdakwah.
A: waham kebesaran
DO : klien terus membicarakan
kehebatanya P : latih kemapuan
orientasi realite
- Pembicaraan klien
cendrung berulang-ulang
- Isi pebicaraan tidak sesuai
dengan pembicaraan.

Kemampuan

Klien blum mampu orientasi

realite

Diagnose
 Waham kebesaran

Tindakan

Membantu melatih orientasi realite

RTL

Melatih kembali klien orientase

realite

2 Kamis \ 13- DS : klien mengatakan masih S : klien mengatakan

02-2020 menganggap dirinya bisa terbang. lebih tenang

DO : klien tampak bingung O : klien blum mampu

orientasi realite
- Klien tampak glisah
A : waham kebesaran

Kemampuan P : latih kemampuan

klien orientasi realite 2x
Klien blum mampu orientasi sehari
realite

Diagnose

Waham kebesaran

Tindakan

Melatih klien orientasi realite

RTL

Melatih kembali klien orintasi

realite
3 14\02-2020 DS: klien mengatakan masih S : klien mengatakan
menganggap dirinya bisa terbang lebih tenang

DO: klien tampak gelisa O : klien blum mampu

orientasi realite
- Klien tampak bingung
A : waham kebesaran

Kemapuan P : latih kemampuan

klien orientasi realite 2x
Klien blum mampu orientasi sehari
realite

Diagnose

Waham kebesaran

Tindakan

Melatih klien orientasi realite

RTL

Melatih kembali klien orientasi

realite

No Hari\tgl Tindakan keperawatan Evaluasi

1 Rabu \ 12- DS: klien mengatakn akan
02-2020 memukul orang yang tidak
percaya dengan dirinya
DO: klien tampak mengepal
tangan
S : klien mengatakan
perasan lebih tenang
O : klien mampu
mengontrol emosi
dangan cara, tarik napas
dalem dan pukul kasur
 - Tatapan mata tajam bantal.

Kemampuan A: resiko perilaku

Klien blum mampu mengontrol
emosi dengan napas dalem dan
pukul kasur, bantal
Diagnose
kekerasan
P: latihan mengontrol
emosi dan napas dalem
dan pukul kasur bantal
2x sehari.

Resiko perilaku kekerasan

Tindakan keperawatan

Melatih 1. Melatih untuk

mengontrol emosi napas dalem
dan pukul kasur, bantal.

3. Menganjurkan klien
memasukan kedalem
jadwal kegiatan harian.

RTL

Latih mengontrol emosi dengan

cara fisik ke 2 verbal , asertif ,
memintak, menolak dan
mengungkapkan.
2 Kamis\13- DS: klien masih mengatakn akan S : klien mengatakan
02-2020 memukul orang yang tidak lebih tenang
percaya dengan dirinya
O : klien belum mampu
DO : klien masih tampak kesel mengontrol dengan cara
verbal asertif :meminta
- Klien masih tampak menolak
gelisah mengungkapkan
- Tatapan mata tajam
A : resiko perilaku
kekerasan
Kemampuan
P : latihan mengontrol
Pasien belum mampu mengontrol emosi dengan verbal
emosi dengan verbal asertif asertif: meminta
meminta menolak dan menolak
mengungkapkan mengungkapkan 2 kali
sehari
Diagnose

Resiko perilaku ekerasan

Tindakan :

Melatih kembali pasien

mengontrol emosi dengan verbal
asertif: meminta menolak
mengungkapkan
3 Jum’at DS : klien masih mengatakan ingin S : klien mengatakan
/14-02- memukul orang yang tidak lebih tenng
2020 percaya dengan dirinya
O : klien belum mampu
DO : - klien tampak tegang mengontrol emosi
dengan cara verbal
- Tatapan mata tajam asertif : meminta
menolak dan
Kemampuan mengungkapkan
Klien blum mampu
mengontrol emosi dengan A : resiko prilaku
verbal asertif : meminta kekerasan
menolak dan
mengungkapkan P : latihan mengontrol
emosi dengan cara
Diagnose verbal asertif : meminta
Resiko perilaku kekerasan menolak
mengungkapkan 2 kali
Tindakan sehari
Melatih kembali klien
mengontrol emosi dengan
verbal asertif : meminta
menolak mengungkapkan

NO Hari\tgl Tindakan keperawatan Evaluasi

1 Rabu \ 12- DS : klien mengatakan mendengar S: klien mengatakan

02-2020 suara yang menyuruhnya untuk lebih tenang
melakukan sesuatu dan klien
membenarkan tindakan tersebut O: klien mampu
mengontrol halusinasi
DO : klien tampak seperti bingung dengan cara ke 1.
sendiri dan senyum tanpa sebab
2. menghardick
 Kemampuan dengan mandiri
A : halusinasi
Pasien blum mampu mengontrol pendengaran
halusinasinya dengan cara
menghardik P : latih menghardick 2
kali sehari
Diagnose keperawatan

Halusinasi pendengaran

Tindakan keperawatan

2. Melatih klien mengontrol

halusinasi dengan cara
menghardick

RTL

Latih mengontrol hakusinasi

dengan cara ke 2, bercakap-
cakap dengan orang lain.

1.

2 Kamis \ DS : klien mengatakan masih S : klien mengatakan

13-02- mendengar suara yang
2020 menyuruhnya melakukan sesuatu
dan klien membenarkan tindakan
tersebut
DO : klien tampak bingung sendiri
dan senyum tanpa sebab
lebih tenang
O : klien mampu
mengontrol halusinasi
dengan cara ke 2 yaitu
bercakep-cakep dengan
orang lain dan mandiri

Kemampuan A : halusinasi
pendengaran
-Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara P : latih klien
menghardick mengontrol dengan cara
ke 2 bercakep-cakep
- klien belum mampu mengontrol dengan orang lain 2x
 halusinasi dengan cara ke 2 sehari
bercakap-cakap dengan teman

Diagnose keperawatan

Halusinasi pendengaran

Tindakan keperawatan

1. mengevaluasi jadwal
kegiatan klien
2. melatih mengontrol
halusinasi dengan cara ke 2
bercakap-cakap dengan
orang lain
3. menganjurkan masukan
kegiatan harian.

RTL

Latih mengontrol halusinasi

dengan cara ke 3 melaksanakan
aktivitas terjadwal
3 Jumat \14- DS : klien mengatakan sudah tidak S : klien merasakan
02-2020 mendengar suara-suara yang lebih tenang
menyuruhnya melakukan sesuatu
O : klien mampu
DO : klien masih tampak melamun mengontrol halusinasi
dengan cara ke 3,
Kemampuan melaksanakan aktifitas
terjadwal dengan
-klien mampu mengontrol bimbingan
halusinasi dengan cara ke 1
A : halusinasi
-klien mampu mengontrol pendengaran
halusinasi dengan cara ke 2
bercakep-cakep dengan orang lain P : latihan mengontrol
halusinasi dengan cara
-klien blum mampu mengontrol ke 3 , melaksankan
halusinasi dengan cara ke 3 aktifitas terjadwal 2 x
melaksankan aktifitas dengan cara sehari
terjadwal
Diagnose

Halusinasi pendengaran

Tindakan keperawatan

1.mengepaluasi jadwal kegiatan

harian

2.melatih klien mengontrol

halusinasi dengan cara ke 3
melaksanakan aktifitas terjadwal

3.menganjurkan klien memasuka

kegiatan kedalem jadwal harian

RTL

Melatih mengendalikan halusinasi

dengan melakukan kegiatan yang
biasa dilakukan