Nama Mahasiswa : ................................................................................

NIM : ................................................................................
Kelompok : Keperawatan Jiwa

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Nama klien : Tn. S

Nama panggilan : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Alamat : Desa. Dukuh - Plumbon Kab. Indramayu

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Beca / Buruh tani

Status Perkawinan : Kawin

Suku bangsa : Jawa

Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2020

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 51 tahun

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Dukuh - Plumbon

31
Hubungan dengan klien : Saudara kandung

c. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit jiwa.

d. Faktor Predisposisi

Riwayat Kesehatan

Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat tumbuh kembang:

1) Prenatal : Selama kehamilan tidak ada keluhan.

2) Natal : Klien lahir normal (Pervaginam).

3) Bayi : Tidak pernah menderita penyakit yang sampai dirawat di

Rumah Sakit.

4) Anak-anak : Sekolah sampai SD

5) Remaja : Dalam sosialisasi dengan teman cukup baik, sering

dibentak oleh orang tua.

6) Dewasa : kurang bersosialisasi degan teman dan lingkungan selalu

diam dirumah.
e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis

TD : 130/80 mmHg

N : 76 X/menit

S : 36 C

R : 25 X/menit

TB : 155 cm

BB : 50 Kg

2) Psikososial
a) Genogram

Keterangan:
: Laki - Laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Anak

: Hubungan Perkawinan
b) Konsep diri

(1) Citra tubuh/gambaran diri

Klien kurang percaya diri

(2) Identitas diri

Klien mengatakan anak ke-2 dari 6 bersaudara dan

keluarganya. Klien dapat membedakan antara laki-laki dan

perempuan. Klien berperilaku sesuai dengan jenis

kelaminnya.

(3) Peran

Di rumah klien berperan sebagai suami, tidak memiliki

perkerjaan tetap, klien suka membantu melakukan pekerjaan

rumah tangga.

(4) Ideal diri

Klien bercita-cita sebagai mekanik dan telah berusaha

dengan mengajukan lamaran ke bengkel-bengkel otomotif

namun belum berhasil.

(5) Harga diri

(a) Klien merasa minder karena belum mempunyai

pekerjaan tetap.

(b) Klien merasa malu dengan tetangganya karena factor

ekonomi.
 c) Hubungan sosial

(1) Orang terdekat

Klien mengatakan orang terdekatnya adalah adik dan ibunya

(2) Peran serta dalam masyarakat

Saat dirumah klien jarang bergaul dengan tetangganya.

d) Spiritual

Klien beragama islam, dan melakukan ibadah walaupun kadang-

kadang

f. Status Mental

1) Penampilan

Dalam penampilan klien kurang rapi, rambut acak-acakan, pakaian

tidak rapi dan terlihat kusam, mulut kotor, bibir kering, badan bau.

2) Pembicaraan

Dalam berinteraksi dengan perawat klien berbicara dengan malu-malu

dan menjawab pertanyaan perawat secara singkat, kadang tidak mau

menjawab.

3) Aktifitas Motorik

Klien tidak menunjukan agitasi (kegelisahan). Klien mengalami

tremor pada ekstremitas atas.

4) Alam perpasaan

Klien tampak sering melamun, pandangan kosong, klien tampak sedih

dan murung.
5) Afek

Klien mempunyai afek datar.

6) Interaksi selama wawancara

Klien kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan, bicara kurang

jelas, kontak mata kurang, sering menunduk.

7) Persepsi

Klien tidak mendengar seuara-suara dan tidak melihat bayangan yang

tidak ada/tidak nyata.

8) Proses pikir

Selama interaksi klien berbicara lirih dan menjawab pertanyaan secara

singkat.

9) Isi pikir

Klien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti obsesi, phobia,

hipokondria, depersonalisasi, pikiran magic dan tidak memiliki

waham.

10) Tingkat kesadaran

Compos mentis, klien tidak mengalami disorientasi baik waktu,

tempat dan orang.

11) Memori

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat, baik saat ini, jangka

pendek maupun jangka panjang.

 12) Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien kurang dapat berkonsentrasi saat dilakukan wawancara, klien

dapat berhitung dan bisa menjawab pertanyaan penjumlahan,

pembagian dan perkalian sederhana.

13) Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan tanpa bantuan orang lain.

g. Mekanisme Koping

Klien jika mempunyai masalah lebih sering menyendiri dikamar, murung

dan tidak mau menceritakan masalahnya pada orang lain.

h. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Nutrisi

Klien makan 3 X sehari, klien hanya menghabiskan ¼ porsi.

2) Eliminasi

Klien mampu BAB 1X sehari dengan konsistensi padat, warna kuning

kecoklat-coklatan dan bau yang khas. BAK 5-6 X sehari dengan

warna kuning pekat dan bau yang khas.

3) Kebersihan diri

Klien mandi 2 X sehari dan jarang sikat gigi.

4) Berpakaian

Klien memakai seadanya.

5) Istirahat dan tidur

 Klien tidur siang jam 13.00-15.00 WIB (selama 2 jam) dan tidur

malam jam 20.00-05.00 WIB (selama 9 jam), klien tidur nyenyak.

Sebelum tidur klien tidak menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa. Setelah

bangun klien mandi.

6) Penggunaan obat

Klien hanya sedikit mengerti tentang kegunaan obat,

7) Pemeliharaan kesehatan

Klien kurang mampu merawat diri sendiri, klien terlihat tidak rapi.

8) Kegiatan di dalam rumah

Klien belum mempunyai pekerjaan tetap, kegiatan sehari-hari

membantu orang tua melakukan pekerjaan rumah tangga.

i. Pengetahuan

Pendidikan terakhir klien SD, klien tidak tahu tentang gejala dan tanda

yang ada dalam orang gangguan jiwa.

j. Aspek Medis

Diagnosa medis :

Therapi :

k. Daftar Masalah Keperawatan

1. Isolasi sosial : menarik diri.

2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

3. Koping individu tidak efektif.

2. Analisa Data

Tanggal/
No Data Fokus Masalah
jam
1 15 Juli Ds : - - Defisit perawatan
2020 Do : klien terlihat kurang rapi : diri.
rambut acak-acakan, terlihat
kusam, mulut kotor, bibir
kering, badan bau.
2 15 Juli Ds : Klien mengatakan bahwa Gangguan konsep
2020 dirinya minder dan tidak diri : harga diri
berguna karena gagal dalam rendah
hal pekerjaan sebagai mekanik
(masih menganggur), klien
juga sering dimarahi oleh
orang tuanya jika berbuat
salah.
Do : - Kontak mata kurang.
- Cenderung menunduk.
- Klien terlihat lebih banyak
diam.

3 Ds : Klien mengatakan Klien jika Koping individu

mempunyai masalah lebih tidak efektif
sering menyendiri dikamar,
murung dan tidak mau
menceritakan masalahnya
pada orang lain.
Do : Klien tampak bingung, sering
murung..

3. Pohon Masalah
 Defisit perawatan diri.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Koping individu tidak efektif