I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien

Inisial klien : Ny. Y

Usia : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Padang
Bahasa dominan : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Perumnas Bumi Teluk Jambe - Blok W 308 Karawang
Barat

B. Alasan Masuk ke Poli Pisikiatri

Klien merasa cemas berlebih dan sulit tidur ketika malam hari
C. Faktor Predisposisi

Klien mengatakan ketika sudah 1 tahun yang lalu merasa perut kembung terus
menerus dan tidak nyaman, serta mengalami gangguan tidur. Klien berobat ke
rs terdekat untuk konsultasi dengan dr penyakit dalam terkait dengan keluhan
lambung nya, pasien sering merasa cemas yang tidak jelas kalau mengingat
tentang kondisi sakitnya.

D. Faktor Presipitasi

Klien mengatakan pensiun dari perusahan bank sejak 2010, klien mencoba
wirausaha dengan membuka toko pakaian di bandung dengan jumlah toko
pakaian 10 toko. namun pada tahun 2018, sembilan toko gulung tikar. Tahun
2017 sebelum nya menantunya meninggal. Cucunya sering bilang bahwa ibu
sambungnya memberi perlakuan tidak menyenangkan pada mereka.
 E. Aspek Fisik

1. Tanda-tanda vital
TD : 110/80mmHg
N : 80x/m
S : 36,50C
RR : 20x/m
2. Ukuran
Tinggi Badan : 155cm
Berat Badan : 45kg
3. Keluhan Fisik
Klien mengatakan perut terasa kembung terutama pagi hari
E. Aspek Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= Perempuan = Cerai

= Laki-laki

= Klien

---------- = Tinggal 1 rumah

Klien dirumah tinggal dengan anak keduanya bersama menantu dan 4 orang cucu di d
alam keluarga tidak punya riwayat penyakit yang seperti diderita klien, kadang klien
sering merasa kesepian.

Masalah Keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan bersyukur memiliki anggota tubuh yang lengkap dan
berfungsi dengan baik
b. Identitas
Klien mengatakan dirinya seorang perempuan bernama Ny. N usia 55
tahun, beragama islam
c. Peran
Klien mengatakan belum bisa menjadi nenek yang baik bagi cucu-cucunya
dan klien juga mengatakan sudah tidak mampu menjadi wanita karier
seperti sebelumnya.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan sangat berharap toko pakaiannya diterima di pasaran,
dan sukses sebagai wirausaha
e. Harga Diri
Klien mengatakan merasa malu bahwa usahanya tidak sesukses dahulu.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang terdekat :
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien adalah suaminya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien tidak ikut kegiatan dalam kelompok masyarakat
c. Interaksi dalam lingkungan
Klien mengatakan sering mengikuti pengajian bulanan di sekitar rumah
 4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
klien beragama islam
b. Kegiatan Ibadah
klien melaksanakan ibadah solat sesuai keyakinannya
I. Status Mental
1. Penampilan
Klien tampak rapih dan bersih, menggunakan jilbab.
2. Pembicaraan
Komunikasi klien dua arah, tidak ada masalah dalam berbicara
3. Aktivitas Motorik
Klien tampak ingin bercerita banyak, pandangan antusias kepada perawat saat
berinteraksi
4.Alam Perasaan
Klien merasa khawatir terhadap masa depan bisnisnya
5. Afek
Afek klien normal dan responsif
6. Interaksi selama Wawancara
Selama wawancara klien sangat komunikatif, responsif, dan juga berbicara
dengan jelas apa yang dirasakannya
7. Presepsi
Persepsi klien satu tahun terakhir sering merasa kembung dan perut terasa
penuh
8. Isi Pikir
Isi pikir klien selalu berbicara tentang usaha yang dahulu dirintis sehingga bisa
membangun 10 kios
9. Proses Pikir
Proses pikir klien tidak mengalami gangguan
10.Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien compos mentis,
 11. Memori
Klien masih mengingat masa lalu dan masa sekarang
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Tingkat konsentrasi klien masih bagus. Apabila ditanya pasien menjawab
dengan tepat
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan Penilaian
Klien mampu melakukan penilaian terhadap dirinya dan orang lain
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
14. Daya Tilik Diri
Klien merasa dirinya sering merasa perutnya kembung, dan merasa cemas
terhadap usahanya dan keberlangsungan hidup nya.

Iii. Mekanisme Koping

klien akan sering beristigfar ketika perasaan cemas datang.

Iv. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan
Dukungan keluarga sangat baik, anak dan suami klien sangat memperhatikan
kesehatan klien

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Lingkungan di sekitar rumah klien kurang baik, karena ada beberapa yang kur
ang suka dengan adanya klien.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial.
3. Masalah Berhubungan Dengan Pendidikan
Awalnya klien anak yang pintar, klien hanya bersekolah sampe kelas 4 SD, ke
mudian berhenti kerena sakit dan kondisinya yang tidak memungkinkan.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah situasional
4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan
 Klien tidak bekerja
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
5. Masalah berhubungan dengan rumah
Klien tinggal dirumah yang sangat sederhana
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi
Ayah dan ibu klien seorang penjahit, penghasilannya hanya cukup buat makan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
7. Masalah berhubungan dengan pelayan kesehatan
Akses ke pelayanan kesehatan cukup jauh, dan klien kontrol biasanya 2 mingg
u sekali yaitu hari kamis ke RSUD karawang
Masalah Keperawatan : -

V. Pengetahuan Kurang Tentang

Klien bingung dan tidak mengerti tentang penyakit yang di derita pada anaknya.

Vi. Aspek Medik

Diagnose Medik : Epilepsi
Terapi Medik :
Fenitoin 2 X 150mg
Vit C 1 x 100mg
Risperidon 2mg 1x1
Defacote 20mg 1x1
Hexymert 2mg 1x1.

Vii. Daftar Masalah Keperawatan

1. Halusinasi
2. Resiko PK
3. Harga Diri Rendah
4. Isolasi Sosial
5. Defisit Perawatan Diri
VIII. ANALISA DATA
Tanggal Data (Subjektif dan Objektif) Masalah Paraf
Keperawatan
Rabu DO : Halusinasi
19/02/202 1. Klien tampak mau berinteraksi de
0 ngan perawat
2. Ada kontak mata
3. Tanda-tanda Vital
TD :100/80mmhg
N : 80x/m
RR : 20X/M
S : 36,7C

DS :
1. Keluarga klien mengatakan ketika
klien masih berumur 4 tanun klien
pernah melihat kucing yang besar
dan kemudian mencolok hidung kl
ien hingga berdarah, sejak kecil kli
en sering kejang seperti ayan Kelu
arga klien mengatakan kadang me
nyendiri dan tidak mau berinteraks
 i dengan orang lain
2. Klien sering melihat hantu atau pe
nampakan bayangan hitam, bayan
gan itu muncul kadang-kadang da
n tidak bisa dipastikan

DO : Resiko Perilaku Kek

1. Tanda-tanda Vital erasan
TD :100/80mmhg
N : 80x/m
RR : 20X/M
S : 36,7C

DS :
1. Klien akan marah-marah ketika ad
a sesuatu hal yang tidak disukainy
a

3 DO : Isolasi Sosial
1. Di rumah klien sering menyendiri
di kamar
2. Klien tidak ikut kegiatan dalam
kelompok masyarakat
3. Klien tidak mau berinteraksi deng
an orang yang tidak dia sukai
4. Saat ini orang yang paling dekat d
engan pasien adalah orang tuanya
5. Klien tampak lesu dan kurang berg
airah, klien tidak bisa menggengga
m telapak tangan dengan kuat
6. Afek klien datar
 4 DO : Harga Diri Rendah
1. Selama wawancara klien kadang
mempalingkan muka, klien berbic
ara tidak terarah seperti anak
2. Awalnya klien anak yang pintar, kl
ien hanya bersekolah sampe kelas
4 SD, kemudian berhenti kerena sa
kit dan kondisinya yang tidak me
mungkinkan.

5 DO : Defisit Perawatan D
1. Klien tampak rapih dan bersih, aka iri
n tetapi rambut klien banyak terda
pat kutu,
2. Klien tampak kadang menggaruk-
garuk kepala.

DS :
1. Klien mengatakan sudah mandi
2. Klien mengatakan bisa mandi sendi
ri

IX. POHON MASALAH

Resiko PK
 Halusinasi : Penglihatan

Isolasi Sosial Defisit Perawatan Diri

HDR

X. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Halusinasi
2. Resiko PK
3. Harga Diri Rendah
4. Isolasi Sosial
5. Defisit Perawatan Diri

RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
1 Halusinasi Pe Klien mampu Setelah dilakukan Pasien
nglihatan mengontrol h tindakan keperaw
SP I p
alusinasi den atan klien dapat : 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
gan cara men 1. Klien dapat m pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi
hardik enyebutkan je
pasien
nis dan isi halu 3. Mengidentifikasi waktu
halusinasi pasien
sinasinya
4. Mengidentifikasi frekuensi
2. Menyebutkan
halusinasi pasien
menyebutkan 5. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
Waktu halusin
6. Mengidentifikasi respon pasien
asi datang. terhadap halusinasi
3. Mampu meng 7. Mengajarkan pasien cara
menghardik halusinasi
ontrol hal;usin
8. Menganjurkan pasien
asi dengan car memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan
a menhardik
harian

SP II p
1. Mengevaluasi jadwal harian
pasien
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
Menganjurkan pasien
3. memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP III p
1. Mengevaluasi jadwal harian
pasien
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan cara melakukan
kegiatan yang biasa dilakukan
pasien
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP IV p
1. Mengevaluasi jadwal harian
pasien
2. Memberikan pendidikan
 kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur kepada pasien
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

Keluarga

SP I k
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala, dan jenis halusinasi
serta proses terjadinya halusinasi
pada pasien
3. Menjelaskan cara merawat pasien
dengan halusinasi

SP II k
1. Melatih keluarga mempraktikkan
cara merawat pasien dengan
halusinasi
Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung
2. kepada pasien halusinasi

SP III k
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat
Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
2 Resiko PK Klien mampu Setelah dilakukan Pasien
mengontrol a tindakan keperaw
SP Ip
marah atan klien mampu 1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala
:
PK
1. Mengidentifik 3. Mengidentifikasi akibat PK
 asi marah klie 4. Menyebutkan cara mengontrol
PK
n
5. Membantu pasien
2. Mengontrol pe
mempraktekkan latihan cara
nyebab marah mengontrol PK
6. Menganjurkan pasien
klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP IIp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK
dengan cara fisik II
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP IIIp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK
dengan cara verbal
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP IVp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK
dengan cara spiritual
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP Vp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol PK
dengan minum obat
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
 Keluarga

SP Ik
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian PK,
tanda dan gejala, serta proses
terjadinya PK
3. Menjelaskan cara merawat pasien
dengan PK

SP IIk
1. Melatih keluarga mempraktikkan
cara merawat pasien dengan PK
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
PK

SP IIIk
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
3 Isolasi Sosial Pasien

SP I p
1. Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial dengan pasien
2. Berdiskusi dengan pasien
tentang keuntungan
berinteraksi dengn orang lain
3. Berdiskusi dengan pasien
tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
4. Mengajarkan pasien cara
berkenalan dengan satu orang
5. Menganjurkan pasien
memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan
orang lain dalam kegiatan
harian
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan kesempatan
kepada pasien mempraktekkan
cara berkenalan dengan satu
orang
3. Membantu pasien memasukkan
kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai salah
satu kegiatan harian

SP III p
1.Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2.Memberikan kesempatan
kepada pasien mempraktekkan
cara berkenalan dengan dua
orang atau lebih
3.Menganjurkan pasien
memasukkan dalam kegiatan
harian

Keluarga
SP I k
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala, serta proses
terjadinya isolasi sosial
3. Menjelaskan cara merawat
pasien dengan isolasi sosia
SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktikkan cara merawat
pasien dengan isolasi sosial
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung kepada
pasien isolasi sosial
SP III k
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas di rumah
 termasuk minum obat
Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
4 Harga Diri Re Pasien
ndah
SP I p
1. Mengidentifikasi kemampuan
dan aspek positif yang dimiliki
pasien
2. Membantu pasien menilai
kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan
3. Membantu pasien memilih
kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan
pasien
4. Melatih pasien sesuai
kemampuan yang dipilih
5. Memberikan pujian yang wajar
terhadap keberhasilan pasien
6. Menganjurkan pasien untuk
memasukkan ke dalam jadwal
harian

SP II p
1. Mengevaluasi jadwal harian
pasien
2. Melatih kemampuan kedua
Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

Keluarga
SP I k
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala, serta proses
terjadinya harga diri rendah
pada pasien
3. Menjelaskan cara merawat
 pasien dengan harga diri
rendah
SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktikkan cara merawat
pasien dengan harga diri
rendah
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung kepada
pasien harga diri rendah

SP III k
1. Membantu keluarga membuat
jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang

5 Defisit Peraw Pasien

atan Diri
SP I p
1. Menjelaskan pentingnya
kebersihan diri
2. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri
3. Membantu pasien
mempraktekkan cara menjaga
kebersihan diri
4. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP II p
1.Mengevaluasi jadwal harian
pasien
2.Menjelaskan cara makan yang
baik
3.Membantu pasien
mempraktekkan cara makan
yang baik
4.Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
 kegiatan harian.

Keluarga
SP I k
1. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala, dan jenis defisit
perawatan diri serta proses
terjadinya defisit perawatan diri
pada pasien
3. Menjelaskan cara merawat
pasien dengan defisit
perawatan diri

SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktikkan cara merawat
pasien dengan defisit
perawatan diri
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung kepada
pasien defisit perawatan diri

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Hari, No
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl Dx

Rabu 19 1 SP I p S:
1. Mengidentifikasi jenis Klien mengatakan suka meli
Februar
halusinasi pasien
hat hantu
i 2020 2. Mengidentifikasi isi
O:
halusinasi pasien
Klien tampak ketakutan keti
3. Mengidentifikasi
waktu halusinasi ka bercerita
 pasien A:
4. Mengidentifikasi Halusinasi masih ada
frekuensi halusinasi P:
pasien Rencana tindak lanjut ajarka
5. Mengidentifikasi
n SP 1
situasi yang
menimbulkan
halusinasi
6. Mengidentifikasi
respon pasien terhadap
halusinasi
Rabu 19 2 SP Ip S:
1. Mengidentifikasi Keluarga klien mengatakan
Februar
penyebab PK
suka marah apabila keingi
i 2020 2. Mengidentifikasi tanda
dan gejala PK nannya tidak dipenuhi
3. Mengidentifikasi O:
akibat PK Klien tampak kooperatif ket
4. Menyebutkan cara
ika di wawancara
mengontrol PK
A : resiko PK masih ada
5. Membantu pasien
P:
mempraktekkan
Rencana tindak lanjut ajarka
latihan cara
mengontrol PK n cara mengontrol PK
6. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

Rabu 19 3 SP I p S:
1. Mengidentifikasi Klien mengatakan sering m
Februar
penyebab isolasi
enyendiri di kamar
i 2020 sosial dengan pasien O:
2. Berdiskusi dengan Afek datar
pasien tentang Klien tidak mau berinteraksi
keuntungan
berinteraksi dengn dengan orang yang dia tid
orang lain ak senangi
3. Berdiskusi dengan A : isolasi social masih ada
pasien tentang P:
kerugian tidak Rencana tindak lanjut SP 1
berinteraksi dengan
orang lain ajarkan cara berinteraksi d
4. Mengajarkan pasien enga orang lain
cara berkenalan
 dengan satu orang
5. Menganjurkan pasien
memasukkan
kegiatan latihan
berbincang-bincang
dengan orang lain
dalam kegiatan
harian

Kamis 1 SP I p S:
1. Mengidentifikasi jenis klien mengatakan kadang su
10
halusinasi pasien
ka melihat sesuatu seperti
Februar 2. Mengidentifikasi isi
halusinasi pasien bayangan
i 2020
3. Mengidentifikasi waktu O:
halusinasi pasien Klien tampak mampu mengi
4. Mengidentifikasi
dentifikasi halusinasi
frekuensi halusinasi
Klien tampak mampu memp
pasien
5. Mengidentifikasi situasi raktekan cara menghardik
yang menimbulkan A : halusinasi masih ada
halusinasi P:
6. Mengidentifikasi respon Rencana tindak lanjut ajarka
pasien terhadap
n SP 2 halusinasi
halusinasi
7. Mengajarkan pasien cara
menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan
harian

SP II p
1. Mengevaluasi jadwal
harian pasien
2. Melatih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain Menganjurkan
pasien
3. memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
Kamis 5 SP I p S:
1. Menjelaskan Klien mengatakan bisa man
10
pentingnya kebersihan
di sendiri
Februar diri O:
i 2020 2. Menjelaskan cara Rambut klien tampak banya
menjaga kebersihan
diri k kutu
3. Membantu pasien
mempraktekkan cara A : Defisit perawatan diri m
menjaga kebersihan asih ada
diri P:
4. Menganjurkan pasien Rencana tindak lanjut Lanju
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian tkan SP 1 defisit perawata
n diri

SP II p
1. Mengevaluasi jadwal
harian pasien
2.Menjelaskan cara
makan yang baik
3.Membantu pasien
mempraktekkan cara
makan yang baik
4.Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian