ASKEP KEPERAWATAN TN A DENGAN HALUSINASI

PENDENGARAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Inisial : Tn A (Laki-laki)
Tanggal Pengkajian : 3 Februari 2020
Umur : 29 tahun
Pend. Terakhir : SMP
Alamat Pekerjaan : Jalan Budi Utomo
Informen : Klien dan Orang Tua Klien
2. Keluhan utama :
Klien mengatakan selalu mendengar suara-suara yang mengganggu
setiap sebelum subuh, saat maghrib dan tengah malam, yang mengancam
klien untuk dibunuh dan menyebabkan klien takut dan marah sehingga klien
tidak dapat tidur ketika malam hari (tengah malam).
3. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah dirawat Di RS. Dadi Makassar
2. ebanyak enam kali sejak tahun 2014 sampai dengan tahun 2018.
3. Pengobatan klien sebelumnya kurang berhasil, klien sudah dapat
beradaptasi namun masih meninggalkan gejala sisa.
4. Ada aniaya fisik pada pergelangan tangan kiri klien , Tidak ada aniaya
seksual dan tindakan kriminal.
Masalah Keperawatan:
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
4. Ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Yaitu paman
dari saudara bapak klien, dan kakak klien juga diduga memiliki
gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu klien
mengatakan harus berhenti sekolah menengah pertama (SMP) akibat

1
 kekurangan biaya. Jadi klien memutuskan tidak melanjutkan
sekolahnya, dan memilih bekerja untuk membantu ekonomi
keluarganya. Karena klien masih memiliki 4 orang adik yang juga
ingin sekolah.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
4. Fisik
1. Tanda vital : TD : 120/90 mmHg
N : 84 x/ menit
SB : 37oC
P : 24 x/ menit
2. Ukur : TB + 170 cm
Berat badan + 56 kg
3. Keluhan Fisik : Klien mengatakan sering sakit kepala dan susah untuk
tidur.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
1. Psikososial
a. Genogram

67 5 5 5
70 69
8 5 4

31 27 25
3 18 1
3 5
29

2
 Keterangan :

= Laki – laki =Hub. perkawinan

= Perempuan = Keturunan

X = Meninggal = Tinggal serumah

= Klien ? = Tidak diketahui

Catatan:
GI : Kedua nenek dan kakek klien sudah meninggal karena penyakit degeneratif.
GII :
1) Kakak pertama dari bapak klien telah meninggal karena gastritis
2) Kakak kedua dari bapak klien telah meninggal karena penyakit degeneratif
3) Kakak ketiga dari bapak klien telah meninggal, almarhum memiliki
riwayat gangguan jiwa
4) Kakak keempat dari bapak klien juga telah meninggal karena penyakit
degeneratif
5) Kakak pertama dari ibu klien telah meninggal dan tidak diketahui
penyebabnya
GIII :
1) Kakak kedua klien diduga mengalami gangguan jiwa, karena sudah
hampir 4 tahun mengurung dirinya di dalam kamar, dan tidak pernah
keluar rumah.
2) Klien saat ini mengalami schizofrenia paranoid ditandai dengan
mengalami halusinasi pendengaran dan Resiko perilaku kekerasan.
Hubungan interaksi klien dengan keluarganya berjalan seperti
layaknya interaksi di keluarga yang seluruh anggotanya sehat. Meskipun
klien memiliki gangguan jiwa, namun keluarganya tetap memperlakukan
Tn “S” sama dengan anggota keluarga yang lain. Klien juga dapat
berinteraksi dengan sangat baik dengan orang dan saudara-saudaranya.

3
Meski klien masih meninggalkan gejala sisa dari gejala gangguan jiwa yang
dideritainya, namun keluarganya bersedia untuk merawat klien di rumahnya
sendiri.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
b. Konsep Diri
1) Citra Tubuh
Klien mengatakan seluruh organ tubuhnya masih lengkap dan
berfungsi. Klien mengatakan dirinya biasa-biasa saja tidak ada yang
istimewa.
2) Identitas
Klien menyadari dirinya sebagai laki-laki dan sebagai anak
ketiga dari 7 bersaudara
3) Peran
Klien bekerja sebagai buruh bangunan .
4) Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti
biasanya.
5) Harga diri
Klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya dan
menganggap klien masih dibutuhkan oleh keluarga sehingga
keluarganya lebih merawat klien di rumah
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
c. Hubungan Sosial:
1) Orang yang paling berarti bagi klien adalah ibunya yang telah
melahirkan dan membesarkannya.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat yaitu klien tidak
pernah mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan tempat
tinggalnya
3) Ada hambatan yang menganggu klien dalam berhubungan dengan
orang lain. Klien sedikit kesulitan membina hubungan saling
percaya dengan orang yang baru dikenalnya.

4
 Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : Menarik diri
d. Spiritual:
1) Nilai dan keyakinan
Klien menganggap penyakitnya merupakan cobaan dari Allah
SWT yang sudah ditakdirkan.
2) Kegiatan Ibadah
Selama sakit klien jarang melaksanakan sholat 5 waktu. Klien
mengatakan setiap kali berdzikir, klien selalu mendengar suara-
suara yang tidak jelas namun tidak menganggu.
Masalah Keperawatan: Distress spiritual
2. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan klien rapi dari ujung kaki hingga ujung rambut.
Penggunaan pakaian telah sesuai. Klien mengatakan mandi 2 kali
sehari, memakai sabun, sikat gigi, keramas, baju klien diganti setiap
hari karena klien pergi bekerja setiap hari
Masalah Keperawatan: Tidak ada
b. Pembicaraan
Pembicaraan klien lambat, suara tidak jelas hanya menjawab secara
singkat dan sambil menundukkan kepala, klien sulit untuk memulai
komunikasi.
Masalah Keperawatan: Perubahan isolasi social: Menarik diri
c. Aktifitas motorik:
Saat wawancara klien tampak tegang, cemas, gelisah dan agitasi.
Masalah keperawatan :
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
d. Alam perasaan:
Klien merasa ketakutan jika mendengar suara-suara.
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran

5
 e. Afek:
Afek klien sesuai dengan stimulus . Tersenyum jika diberi pujian.
Masalah Keperawatan :Tidak ada
f. Interaksi selama wawancara:
Klien tampak kooperatif dengan menjawab setiap pertanyaan dan
tampak tersenyum ketika diberi pujian.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
g. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar bisikan yang menganggunya
setiap subuh, maghrib dan malam hari (tengah malam) dan
menyebabkan klien takut dan marah adapun upaya yang dilakukan oleh
klien agar suara itu hilang adalah dengan berdzikir, namun kadang-
kadang klien mengamuk, memecahkan kaca dan melempar cermin.
Masalah keperawatan:
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
h. Proses Pikir:
Klien dapat menjelaskan dengan baik apa yang ditanyakan dan kata-
kata yang diucapkan sederhana dan mudah dipahami
Masalah keperawatan: Tidak ada
i. Isi pikir :
Klien tidak mengalami gangguan dari isi fikir
Masalah keperawatan: Tidak ada
j. Tingkat kesadaran:
Composmentis, Kemampuan orientasi klien baik :
a) Tempat : Klien menyadari sepenuhnya bahwa dirinya berada di
rumahnya sendiri
b) Waktu : Klien mengetahui hari dan
tanggal sekarang

6
 c) Orang : Klien mengenal orang-orang
yang berada di rumahnya
Masalah keperawatan:Tidak ada

k. Memori:
Klien mampu mengingat kejadian-kejadian di masa lalu termasuk pada
saat pertama kali ia bekerja di Palopo pada tahun 2000.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
Klien mampu menghitung dalam bentuk perkalian dan pembagian
Masalah Keperawatan: Tidak ada
m. Kemampuan penilaian:
Klien mampu menilai dan mengambil keputusan jika diberi
kesempatan
Masalah Keperawatan: Tidak ada
n. Daya tilik diri:
Klien menyadari dirinya mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan: Tidak ada
3. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan:
Klien makan 2 kali sehari yakni jam 07.30, 13.00 dan 19.00 wita
dengan jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, dan telur. Porsi makan
dihabiskan.
b. BAB/ BAK :
BAB / BAK di WC, mampu membersihkan dan merapikan diri
setelah BAB / BAK
c. Mandi:
Klien mandi dua kali sehari dengan memakai sabun, selalu sikat
gigi sehingga gigi nampak bersih dan selalu keramas.
Masalah keperawatan: Tidak Ada
d. Berpakaian / Berhias:

7
 Klien mampu memilih dan menggunakan pakaian sendiri, dengan
diganti tiap hari
Masalah keperawatan:Tidak ada

e. Istirahat dan tidur:

Klien mengatakan tidur mulai malam dari jam 21.00 – 05.00 wita
namun klien sering terbangun pada saat larut malam. Klien tidak
pernah tidur siang.
f. Penggunaan obat:
Klien teratur minum obat setelah makan 2 jenis obat atau warna
dan klien mengetahui nama, dosisnya, dan efek samping obatnya klien
ketahui
Masalah keperawatan : Tidak ada
g. Aktifitas di dalam rumah:
Klien biasa menonton TV
h. Aktifitas diluar rumah
Klien sering keluar rumah untuk pergi bekerja
4. Mekanisme Koping
Adaptif : Berbicara dengan orang yang terdekat dan dipercaya
Maladaptif : Klien mengatakan jika tidak dapat mengontrol halusinasinya
klien mengamuk, memecahkan kaca bahkan pada tahun 2008
klien pernah menciderai dirinya dengan memotong urat
nadinya.
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
5. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok: klien tidak memiliki masalah
dalam dukungan kelompok, klien memiliki banyak teman yang sering ia
ajak bergaul.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan: Klien merasa malu bergaul
dengan perempuan yang baru dikenalnya.

8
 c. Masalah dengan pekerjaan: Klien tidak memiliki masalah pekerjaan saat
ini klien bekerja sebagai buruh bangunan dari pukul 08.00 sampai
dengan pukul 17.00 wita.
d. Masalah dengan perumahan: Klien tinggal di rumah bersama kedua
orang tua, beserta keluarga besarnya.
e.Masalah dengan ekonomi: Sebagian penghasilan klien digunakan untuk
pemenuhan kebutuhan keluarga sehari-hari.
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan: klien merasa puas dengan
perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit Dadi Makassar
Masalah keperawatan : Perubahan Isolasi Sosial: Menarik Diri
6. Pengetahuan
Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, dan
koping
Masalah Keperawatan: Kurang pengetahuan
7. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
a. Haloperidol 5 gram 3 x 1 tablet
Indikasi: berdaya berat dalam kemampuan menilai realita fungsi
kehidupan serta fungsi mental sindrom mania.
Mekanisme kerja memblokade dopamine pada reseptor pasca sinap
neuron di otak khususnya sistim limbik dan ekstra piramidal. Mengurangi
dopamine reseptor supersensitivity.Meningkatkan cholinergic muascarini
activity dan menghabat eyelic AMP dan phosphoincities.
Efek samping: sedasi dan inhibisi psikomotor, gangguan otonomik
(hipotensi , mukosa kering, kesulitan miksi dan defekasi,hidung tersumbat
mata kabur, tekanan mata meningkat, gangguan irama jantung).
Gangguan ekstrapiramidal (sindrom parkinson) dan gangguan endokrin
(pemakaian jangka panjang).
Kontra indikasi: Jantung, febris tinggi, gangguan kesadaran,
ketergantungan alkohol.

9
 2) Triheksiphenydil 2 mg 3 x 1 tablet
Indikasi: Segala jenis penyakit parkinson,termasuk pasien
esenfalitis idiopatik dan akibat obat.
Mekanisme kerja: Sinergis dengan kinidine, obat anti depresan
trisiklikdan anti kolinergik lainnya.
Efek samping: mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual,
muntah, bingung, agitasi, konstipasi, tachikardi dilatasi ginjal dan urine.
Kontra indikasi: Hipersensitif terhadap THP, glukoma sudut
sempit, takiaritim, psikosa berat, hipertrofi prostat dan obtruksi saluran
cerna.
D. Analisa Data

No Data Masalah

1 DS:
a) Klien mengatakan selalu mendengar suara-suara Perubahan persepsi
yang mengganggu setiap sebelum subuh, saat sensoris: Halusinasi
maghrib dan tengah malam, yang mengancam pendengaran
klien untuk dibunuh
b) Klien mengatakan sering mendengar bisikan yang
menganggunya setiap subuh, maghrib dan malam
hari (tengah malam) dan menyebabkan klien takut
dan marah adapun upaya yang dilakukan oleh
klien agar suara itu hilang adalah dengan berdzikir,
c) Klien mengatakan setiap kali berdzikir, klien
selalu mendengar suara-suara yang tidak jelas
namun tidak menganggu.
DO:
a) Klien merasa ketakutan jika mendengar suara-
suara.
b) Saat wawancara klien tampak cemas dan gelisah

10
 a) Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dadi
sebanyak 6 kali yaitu sejak tahun 2014 dan terakhir
tahun 2018,

E. Daftar Masalah
1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan

D. Pohon Masalah

Efek Resiko perilaku kekerasan

C.P Perubahan persepsi sensori :

Halusinasi pendengaran

Etiologi Kerusakan interaksi sosial :

Menarik diri

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah adalah :
1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
III. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Tn “A”
Umur : 29 Tahun
Alamat: RW 002 Jalan Budi Utomo

1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

11
No SP Pasien
1 SPIP Halusinasi

a. Identifikasi halusinasi: isi,

frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
b. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan
c. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
d. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik
2 SPIIP Halusinasi

a. Evaluasi kegiatan menghardik.

Beri pujian
b. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
c. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik dan
minum obat
3 SPIIIP Halusinasi

a. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik & obat. Beri pujian
b. Latih cara mengontrol halusinasi
dg bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
c. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum

12
 obat dan bercakap-cakap

4 SPIVP Halusinasi

a. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik & obat & bercakap-
cakap. Beri pujian
b. Latih cara mengontrol halusinasi
dg melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
c. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan
kegiatan harian
5 SPVP Halusinasi

a. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik & obat & bercakap-
cakap & kegiatan harian. Beri
pujian
b. Latih kegiatan harian
c. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
d. Nilai apakah halusinasi terkontrol

IV. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

13
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
IMPLEMENTASI
Senin, 3 Februari 2020 pukul 19.00
WITA
A. Kondisi
Klian nampak tegang , gelisah,
mata klien Nampak merah,
tangan selalu digerakkan
(agitasi), suara kurang jelas
serta kontak mata kurang.
Klien sulit memulai
komunikasi, penampilan klien
rapi, sesuai dan bersih.
B. Diagnosa
Gangguan Persepsi Sensori:
Halusinasi pendengaran
C. Tindakan
SP1P Halusinasi
1. Mengeidentifikasi
halusinasi : isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi
pencetus, respon
2. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi:
hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan
kegiatan.
3. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik.
4. Memasukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latian menghardik.
D. Rencana tindak lanjut
1. Latihan cara mengontrol
halusinasi dengan obat
( jelaskan 6 benar : jenis,
guna, dosis, frekuensi,
EVALUASI
S:
1. Klien mengatakan senang dapat
berbincang-bincang.
2. Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara/bisikan
yang menganggu dan yang
mengancam akan
membunuhnya.
3. Klien mengatakan biasa
mendengar suara tersebut saat
menjelang maghrib, subuh dan
laurt malam, klien merasa takut
dan marah bahkan kadang
mnegamuk jika mendengar
suara,
O Tangan klien selalu dikepalkan,
saat wawancara, klien tampak
tegang dan agitasi, klien tampak
berkeringat, klien tampak sedikit
gelisah,
A: Halusinasi +
P: Latihan menghardik halusinasi 3
kali sehari dan jika terjadi
halusinasi
14
 cara, kontuininas minum
obat).

Selasa , 4 Februari 2020, pukul

19.00 WITA
S : Klien mengatakan senang
A. Kondisi diajarkan mengenai obat ( jenis,
Klien berpenampilan rapi, guna, dosis, kontinuitas minum
bersih dan mengenakan obat)
pakaian yang sesuai. Klien O:
masih Nampak gelisah, kontak 1. Klien tampak malu-malu, jika
mata kurang, mata merah mempraktekan latihan
B. Diagnosa menghardik halusinasi
Gangguan Perspsi Sensori : 2. Klien tampak sedikit gelisah
Halusinasi Pendengaran Klien tampak agitasi
C. Tindakan A : Halusinasi (+)
SPIIP halusinasi P:
1. Mengevaluasi kegiatan 1. Latihan menghardik
menghardik, beri pujian halusinasi 3 kali/ hari.
2. Melatih cara mengontrol 2. Minum obat dengan prinsip 6
halusinasi dengan obat benar
(jelaskan 6 benar jenis ,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
3. Memasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat
D. Rencana tindak lanjut
Latihan cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap dengan orang lain saat
terjadi halusinasi.

Rabu, 5 Februari 2020, pukul 19.00

WITA

A. Kondisi
Klien berpenampilan rapi,
bersih, dan penggunaan S : Klien mengatakan senang diajak
pakaian sesuai, klien Nampak bercakap-cakap.

15
 rileks
B. Diagnosa
Gangguan Persepsi Sensori:
Halusinasi Pendengaran
C. Tindakan
SPIIIP Halusinasi
1. Mengevaluasi kegiatan
latihan menghardik dan
obat. Beri pujian.
2. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap- cakap saat terjadi P :
halusinasi.
3. Memasukkan pada jadwal
kegiartan untuk latihan
nenghardik, minum obat
dan bercakap- cakap.
D. Rencana Tindak Lanjut
Latihan cara mengontrol
halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian( mulai 2
kegiatan).
Kamis, 6 Februari 20202 pukul
19.00 WITA
A. Kondisi
Klien Nampak rapi, bersih dan
berpakaian sesuai, klirn
Nampak lebih rileks.
B. Diagnosa
Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran
C. Tindakan
SPIVP Halusinasi
1. Mengevaluasi kegiatan
latihan menghardik, obat,
bercakap- cakap dan beri
pujian.
2. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian
mulai 2 kegiatan.
3. Memasukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat,
O:
1. Klien menyebutkan 3 cara
mengontrol halusinasi
ddengan baik Klien tampak
tidak gelisah lagi
2. Klien sesekali tersenyum, jika
diceritakan hal-hal yang lucu
3. Klien mau menungkapkan
perasaanya dengan baik
A : Halusinasi (+)
1. Latihan menghardik 3 kali
sehari dan jika terjadi
halusinasi.
2. Minum obat dengan prinsip 6
benar.
3. Latihan bercakap- cakap 2
kali sehari
S : Klien mengaku senang diajarkan
banyak cara dalam mengontrol
halusinasinya.
O: Klien tampak senang dengan
kehadiran mahasiswa, melakukan
cara menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiartan
harian dengan benar.
A: Halusinasi berkurang.
P:
1. Latihan menghardik 2 kali
sehari.
2. Minum obat dengan prinsip
yang benar.
3. Latihan nercakap-cakap 2 kali
16
 bercakap- cakap dan sehari.
kegiatan harian. 4. Latihan melakukan kegiatan/
D. Rencana tindak lanjut aktivitas terjadwal.
Evaluasi kegiatan latihan
menghardik, obat, bercakap-
cakap dan kegiatan harian.

Jumat, 7 Februari 2020, pukul 19.00

WITA.

A. Kondisi
Klien tampak sedikit kurang
bersih, Karena baru datang dari S: Klien mengatakan senang telah
tempat kerjanya, ekspresi diajarkan banyak cara dalam
wajah klien rileks dan mengontrol halusinasinya.
tersenyum saat mahasiswa O: Klien dapat melakukan latihan
dating menghardik , minum obat,
B. Diagnosa bercakap-cakap, dan latihan kegiasn
Gangguan Persepsi Sensori : harian dengan benar.
Halusinasi Pendengaran A: Halusinasi (+)
C. Tindakan Keperawatan P: Intervensi dihentikan dan
1. Mengevaluasi kegiatan dilanjutkan oleh keluarga.
latihan menghardik, obat,
bercakap-cakap dan
kegiatan harian. Beri
pujian.
2. Melatih kegiatan harian.
3. Menilai kemampaun yang
telah mandiri.
4. Menilai apakah halusinasi
terkontrol.
D. Rencana tindak lanjut
Dilanjutkan oleh keluarga

17