STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

GNGGUAN INTEGRITAS Setelah dilakukan asuhan keperawatan A. Intervensi utama

KULIT/JARINGAN (D.0129) Perawatan integritas kulit
3x24 jam diharapkan :
1. Identifikasi penyebab
Berhubungan dengan :
gangguan integritas kulit ( mis.
Luaran Utama
perubhan sirkulasi, perubahan
1. Perubahan sirkulasi Integritas kulit dan jaringan Meningkat dengan
status nutrisi, penurunan
2. Perubahan status nutrisi KH:
kelembaban, suhu lingkungan
3. (kelebihan atau kekurangan) 1. Elastisitas meningkat
ekstrem, penggunaan
4. Kekurangan / kelebihan volume 2. Hidrasi meningkat
mobilitas)
cairan 3. Perfusi jaringan meningkat
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika
5. Penurunan mobilitas 4. Kerusakan jaringan menurun
tirah baring
6. Bahan kimia iritatif 5. Kerusakan lapisan kulit menurun
3. Lakukan pemijatan pada area
7. Suhu lingkuangan yang ekstrem 6. Nyeri menurun
penonjolan tulang, jika perlu
8. Factor mekanis ( mis. penekanan 7. Perdarahan menurun
4. Bersihkan perineal denagn air
pada tonjolan tulang, gesekan ), 8. Kemerahan menurun
hangat, terutama selama
atau factor elektris 9. Hematoma menurun
periode daire
( elektrodiatermi, energi listrik 10. Pigmentasi abnormal menurun
5. Gunakan produk berbahan
bertegangan tinggi ) 11. Jaringan parut menurun
petroleum atau minyak pada
9. Efek samping terapi radiasi 12. Nekrosis menurun
kulit kering
10. Kelembaban 13. Abrasi kornea menurun
6. Gunakan produk berbahan
11. Proses penuaan 14. Suhu kulit membaik
ringan / alami dan hipoalergik
12. Neuropati perifer 15. Sensasi membaik
pada kulit sensitive
13. Perubahan pigmentasi 16. Tekstur membaik
7. Hindari produk berbahan
14. Perubahan hormonal 17. Pertumbuhan rambut membaik
dasar alcohol pada kulit kering
15. Kurang terpapar informasi tentang Luaran tambahan
8. Anjurkan menggunakan
upaya mempertahankan /
Penyembuhan luka meningkat denagan KH : pelembab (mis. lotion, serum )
melindungi integritas jaringan
9. Anjurkan minum air hangat
1. Penyatuan kulit meningkat
yang cukup
Dibuktikan dengan:
2. Penyatuan tepi luka meningkat
10. anjurkan meningkatkan
Mayor : 3. Jaringan granulasi meningkat
asupan nutrisi
Subjektif : 4. Pembentukan jaringan parut meningkat
11. Anjurkan meningkatkan
5. Edema pada sisi luka menurun
- asupan buah dan sayur
6. Peradangan luka menurun
12. Anjurkan menghindari
objektif : 7. Nyeri menurun
terpapar suhu ekstrem
1. kerusakan jaringan dan/ atau 8. Drainase purulen menurun
13. Anjurkan mandi dan
lapisan kulit
Minor: 9. Drainase sanguinis menurun menggunakan sabun
10. Drainase serosanguinis menurun secukupnya
Subjektif :
11. Eritema pada kulit sekitas menurun
12. Peningkatan suhu kulit menurun Perawatan luka
-
13. Bau tidak sedap pada luka menurun 1. Monitor karakteristik luka ( mis.
Objektif :
14. Nekrosis menurun drainase, warna , ukuran , bau )
1. Nyeri 15. Infeksi menurun 2. Monitor tanda- tanda infeksi
2. Perdarahan Termoregulasi membaik dengan KH : 3. Lepaskan balutan dan plester
3. Kemerahan secara perlahan
1. Menggigil menurun
4. hematoma
2. Kulit merah menurun
Kondisi klinis Terkait : 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
3. Kejang menurun
atau pembersih nontoksik,
1. Imobilisasi 4. Akrosianosis menurun
sesuai kebutuhan
2. Gangguan jantung kongestif 5. Konsumsi oksigen menurun
3. Gagal ginjal 6. Vasokontriksi perifer menurun
5. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Dabetes melitus 7. Pucat menurun
5. Imunodefisiensi 8. Takikardia menurun
6. Bersihkan salep yang sesuai ke
6. Dispesifikan menjadi kulit atau 9. Takipnea menurun
kulit atau lesi, jika perlu
jaringan 10. Bradikardia menurun
7. Kulit hanya terbatas pada dermis 11. Dasar kuku sianotik menurun
7. Pasang balutan sesuai jenis
dan epidermis, sedangkan 12. Suhu tubuh membaik
luka
jaringan meliputi tidak hanya kulit 13. Suhu kulit membaik
tetapi juga mukosa, kornea, 14. Kadar glukosa tubuh membaik
8. Pertahankan Teknik steril saat
fasia, otot, tendon, tulang, 15. Ventilasi membaik
melakukan perawatan luka
kartilago, kapsul sendi, dan atau 16. Tekanan darah membaik
ligamen
9. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase

10. Jadwalkan perubahan posisi

11. Setiap 2 jam atau sesuai

kondisi pasien

12. Berikan diet dengan kalori 30 –

35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25- 1,5 g/kgBB/ hari

13. Berikan suplemen vitamin dan

mineral ( mis. vitamin A, vitamin
C, zinc, asam amino), sesuai
indikasi
14. Berikan terapi TENS ( stimulasi
saraf transkutaneus), jika perlu

15. Anjurkan mengkonsumsi

makanan tinggi kalori dan
protein

16. Ajarkan prosedur perawatan

luka secara mandiri

17. Kolaborasi pemberian antibiotik,

jika perlu