ASUHAN KEPERAWATAN
1. HIPERBILIRUBIN
Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan
Keperawatan (SLKI)
Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia
kulit keperawatan selama 3x24
jam maka tercapainya
integritas kulit dan jaringan
dengan kriteria hasil:
1. Elastisitas meningkat
2. Perfusi jaringan
meningkat
3. Kerusakan jaringan
menurun
4. Kerusakan lapisan
kulit menurun
5. Nyeri menurun
6. Perdarahan menurun
7. Kemerahan menurun
8. Hematoma menurun
9. Suhu kulit membaik
INTERVENSI AKTIVITAS
(SIKI) (SIKI)
Observasi:
1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis, perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
Terapeutik:
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
 10. Tekstur membaik
Hipertermi Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam maka tercapainya
termoregulasi dengan kriteria
hasil:
- Menggigil menurun
- Kulit merah menurun
- Kejang menurun
- Pucat menurun
6. Hindari produk berbahan dasar alcohol
pada kulit kering
Edukasi:
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan buah dan
sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
6. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Manajemen Hipertermia Observasi:
- Identifikasi penyebab
hipertermia( dehidrasi, lingkungan
panas, penggunaan incubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor keluaran urin
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik:
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal (mis,
- Takikardi menurun kompres dingin)
- Takipnea menurun - Hindari pemberian antipiretik
- Bradikardi menurun Edukasi:
- Hipoksia menurun - Anjurkan tirah baring
- Suhu tubuh membaik Kolaborasi:
- Suhu kulit membaik - Kolaborasi pemberian cairan dan
- Tekanan darah elektrolit intravena
membaik
 2. ASFIKSIA

D TGL DX TUJUAN & KH INTERVENSI AKTIVITAS

X (SLKI) (SIKI) (SIKI)
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas Observasi :
efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1.Monitor pla napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
hipoventilasi di maka Pola Nafas Membaik
2.Monitor bunyi napas tambahan
tandai oleh : dengan kriteria hasil : (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
Tanda Mayor : 1. Frekuensi napas kering)
3.Monitor sputum (jumlah, warna,
DS : Dispnea membaik
aroma)
DO : 2. Kedalaman napas Terapeutik :
-Penggunaan otot membaik 1.Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head tilt & chin lift
bantu pernapasan 3. Ekskursi dada
(jaw thrust jika curiga trauma
-Fase ekspirasi membaik servikal)
memanjang 4. Dispnea menurun 2.Posisikan semi fowler/fowler
-Pola napas 5. Penggunaan otot 3.Berikan minuman hangat
4. Lakukan Fisioterapi dada
abnormal (takipnea, bantu napas menurun 5. Lakukan penghisapan lendir <15
bradipnea, 6. Pemanjangan detik
hiperventilasi, ekspirasi menurun 6.Lakukan hiperosigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
kussmaul, cheyne- 7. Ortopnea menurun
7.Keluarkan sumbatan benda padat
stokes) 8. Pernapasan pursed-lip dengan forsep McGill
Tanda Minor : menurun 8.Berikan oksigen
 DS : Ortopnea 9. Pernapasan cuping Edukasi :
DO : hidung menurun 1.Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
-Pernapasan pursed- 10. Ventilasi semenit
2.Ajarkan teknik batuk efektif
lip meningkat Kolaborasi :
-Pernapasan cuping 11. Kapasitas Vital 1.Kolaborasi pemberian

hidung meningkat brokodilator, ekspektoran,

-Diameter thoraks 12. Diameter thoraks mukolitik.

anterior-posterior anterior-posterior
meningkat meningkat
-Ventilasi semenit 13. Tekanan ekspirasi
menurun meningkat
-Kapasitas vital 14. Tekanan inspirasi
menurun meningkat
-Tekanan ekspirasi
menurn
-Tekanan inspirasi
menurun
-Ekskursi dada
berubah
2 Hipotermia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipoterimia Observasi :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor suhu tubuh
terpapar lingkungan maka Termoregulasi neonatus 2. Identifikasi penyebab
dingin ditandai membaik dengan kriteria hipotermi (terpapar
dengan : hasil : lingkungan rendah, pakaian
Tanda mayor : 1. Menggigil menurun tipis, kerusakan
DS : 2. Akrosianosi menurun hipotalamus, penurunan laju
DO : 3. Konsumsi oksigen metabolisme, kekurangan
- Kulit teraba menurun lemak subkutan)
dingin 4. Kutis memorata 3. Monitor tanda dan gejala
- Menggigil menurun akibat hipotermi
- Suhu tubuh 5. Dasar kuku sianotik Terapeutik
dibawah menurun 1. Sediakan lingkungan yang
35,50C 6. Suhu tubuh meningkat hangat
Tanda minor : 7. Suhu kulit meningkat 2. Ganti pakaian yang basah
DS 8. Frekuensi nadi 3. Lakukan penghangatan
DO meningkat pasif
- Akrosianosis 9. Kadar glukosa darah 4. Lakukan pengahangatan
- Bradikardi meningkat aktif eksternal (kompres
- Dasar kuku 10. Pengisian kapiler hangat, botol hangat,
sianotik meningkat selimut hangat, perawatan
- Hipertensi 11. Piloereksi meningkat metode kangguru)
- Hipoglikemi 12. Ventilasi meningkat 5. Lakukan penghangatan aktif
- Hipoksia internal (infus cairan
- Pengisian
 kapiler > 3 hangat, oksigen hangat)
detik Edukasi
- Konsumsi 1. Anjurkan mkan dan minum
oksigen hangat
meningkat
- Laju
metabolik
meningkat
- Kadar
glukosa
darah
menurun
- Ventilasi
menurun
- Piloereksi

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi Observasi

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala
maka Tingkat Infeksi
prosedur invasif Menurun dengan kriteria hasil infeksi lokal dan sistemik
Ditandai dengan : : Terapeutik
Faktor Resiko : 1. Kebersihan tangan 1. Batasi jumlah pengunjung
- Penyakit meningkat 2. Berikan perawatan kulit
kronis 2. Kebersihan badan pada area edema
- Efek meningkat 3. Cuci tangan sebelum dan
prosedur 3. Nafsu makan sesudah kontak dengan
invasif meningkat pasien dan lingkungan
- Malnutrisi 4. Demam menurun pasien
- Peningkatan 5. Kemerahan menurun 4. Pertahankan tehnik aseptik
paparan 6. Nyeri menurun pada pasien beresiko tinggi
organisme 7. Bengkak menurun Edukasi
patogen 8. Kadar sel darah putih 1. Jelaskan tanda dan gejala
lingkungan membaik infeksi
- Ketidakadek 9. Periode menggigil 2. Ajarkan cara mencuci
uatan menurun tangan yang baik dan benar
pertahanan 3. Ajarkan etika batuk
tubuh primer 4. Ajarkan cara memeriksa
- Ketidakadek kondisi luka atau luka
uatan operasi
pertahan 5. Anjurkan meningkatkan
tubuh
 sekunder asupan nutrisi
Kondisi klinis 6. Anjurkan meningkatkan
terkait : asupan cairan
- Aids Kolaborasi
- Luka bakar 1. Kolaborasi pemberian
- PPOK imunisasi, jika perlu
- DM
- Tindakan
invasif
- Gagal ginjal

3. SEPSIS

Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)
Hipertermi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia Observasi:
 keperawatan selama 3x24
jam maka tercapainya - Identifikasi penyebab
termoregulasi dengan hipertermia( dehidrasi, lingkungan
kriteria hasil: panas, penggunaan incubator)
- Menggigil menurun - Monitor suhu tubuh
- Kulit merah - Monitor keluaran urin
menurun - Monitor komplikasi akibat
- Kejang menurun hipertermia
- Pucat menurun Terapeutik:
- Takikardi menurun - Berikan cairan oral
- Takipnea menurun - Lakukan pendinginan eksternal
- Bradikardi menurun (mis, kompres dingin)
- Hipoksia menurun - Hindari pemberian antipiretik
- Suhu tubuh Edukasi:
membaik - Anjurkan tirah baring
- Suhu kulit membaik Kolaborasi:
- Tekanan darah - Kolaborasi pemberian cairan dan
membaik elektrolit intravena
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Observasi
dengan prosedur invasif intervensi keperawatan 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
Ditandai dengan : selama 3x24 jam maka lokal dan sistemik
Tingkat Infeksi Menurun
Faktor Resiko : dengan kriteria hasil : Terapeutik
- Penyakit kronis 1. Kebersihan tangan 5. Batasi jumlah pengunjung
- Efek prosedur invasif meningkat 6. Berikan perawatan kulit pada area
- Malnutrisi 2. Kebersihan badan edema
- Peningkatan paparan meningkat 7. Cuci tangan sebelum dan sesudah
organisme patogen 3. Nafsu makan kontak dengan pasien dan
lingkungan meningkat lingkungan pasien
- Ketidakadekuatan 4. Demam menurun 8. Pertahankan tehnik aseptik pada
pertahanan tubuh 5. Kemerahan pasien beresiko tinggi
primer menurun Edukasi
- Ketidakadekuatan 6. Nyeri menurun 7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
pertahan tubuh 7. Bengkak menurun 8. Ajarkan cara mencuci tangan yang
sekunder 8. Kadar sel darah baik dan benar
Kondisi klinis terkait : putih membaik 9. Ajarkan etika batuk
- Aids 9. Periode menggigil 10. Ajarkan cara memeriksa kondisi
- Luka bakar menurun luka atau luka operasi
- PPOK 11. Anjurkan meningkatkan asupan
- DM nutrisi
- Tindakan invasif 12. Anjurkan meningkatkan asupan
- Gagal ginjal cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Menejemen nutrisi Observasi
keperawatan selama 2x4 - identifikasi status nutrisi
jam maka status utrisi - identifikasi alergi dan intoleransi
membaik dengan kriteria makanan
hasil : - identifikasi makanan yang disuai
- porsi makan yang - identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
dihabiskan meningkat nutrient
- berat badan membaik - identifikasi perlunya penggunaan selan
- indeks massa tubuh (IMT) nasogstritik
membaik - monitor berat badan
- nafsu makan membaik - monitor hasil laboratorium
- frekuensi makan membaik Terapeutik
- sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- berikan makanan tinggi kalori dan
protein
- berikan suplemen makanan, jika perlu
 Edukasi
- anjurkan posisi duduk
- ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- kolaborasi dengan ahli gizi

DAFTAR PUSTAKA
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI ((2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.