ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

Ds: Bersihan jalan Sekresi yang
- Klien mengatakan sesak napas tidak tertahan
- Klien mengatakan ada batuk namun dahak sulit efektif
keluar
Do:
- RR: 32x/menit
- Klien tidak mampu batuk efektif
- Terdapat sputum ±0.5 cc berwarna coklat
- Terdengar suara mengi
Ds: Diare Inflamasi
- Klien mengatakan BAB sudah 4x gastrointestinal
Do:
- BAB cair dan berlendir
- Bising usus hiperaktif
Ds: Intoleransi Ketidakseimbangan
- Klien mengeluh lelah meskipun hanya aktivitas antara suplai dan
berbaring ditempat tidur kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan sesak apabila beraktivitas
dan tidak beraktivitas
Do:
- TD sebelum beraktivitas: 90/58
- Frekuensi nadi sebelum beraktivitas 97x/menit
- RR sebelum beraktivitas: 30x/mnt
- TD setelah beraktivitas: 98/63
- Frekuensi nadi setelah beraktivitas: 126x/menit
- RR setelah beraktivitas: 42x/mnt
Ds: Deficit Kelemahan
- Klien mengatakan terakhir kali di lap pada hari perawatan diri:
Minggu mandi
- Klien mengatakan tidak bisa ke kamar mandi
- Klien mengatakan sulit untuk bersih-bersih diri
Do:
- Klien terlihat kotor, kulit lengket dan
berkeringat

Diagnosa Prioritas
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d secret yang tertahan
2. Diare b.d inflamasi gastrointestinal
3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4. Deficit perawatan diri b.d kelemahan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. I
Ruangan : Teratai 4/427
Dx Medis : TB paru BTA +3
Dx Tujuan Intervensi
Bersihan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif
jalan tindakan keperawatan Observasi
napas selama 3x24 jam, 1. Identifikasi kemampuan batuk
tidak diharapkan bersihan jalan 2. Monitor adanya retensi sputum
efektif napas klien membaik, 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
dengan KH: 4. Monitor input dan output cairan (mis. jumlah
1. Produksi sputum dan karakteristik)
cukup menurun Terapeutik
2. Mengi cukup 5. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
menurun 6. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
3. Frekuensi napas pasien
cukup membaik 7. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
9. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
10. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
11. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

Manajemen Jalan Napas

Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
5. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
6. Berikan minum hangat
 7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
13. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Diare Setelah dilakukan Manajemen Diare
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam, 1. Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi
diharapkan eliminasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal)
fekal meningkat, dengan 2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
KH: 3. Identifikasi gejala invaginasi
1. Konsistensi feses 4. Monitor warna, volume, frekwensi, dan
membaik konsistensi tinja.
2. Frekuensi 5. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
defekasi membaik 6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah
3. Peristaltic usus perineal
cukup membaik 7. Monitor jumlah pengeluaran diare
8. Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
9. Berikan asupan cairan oral
10. Pasang jalur intravena
11. Berikan cairan intravena
12. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
13. Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
14. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
15. Anjurkan menghindari makanan, pembentuk
gas, pedas, dan mengandung lactose
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
17. Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/
spasmolitik
18. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses.
Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi
aktivitas tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam, 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
diharapkan toleransi mengakibatkan kelelahan
aktivitas klien membaik, 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
dengan KH: 3. Monitor pola dan jam tidur
1. Frekuensi nadi 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
cukup meningkat melakukan aktivitas
2. Keluhan Lelah
cukup menurun Terapeutik
3. Dispnea saat
aktivitas cukup 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
menurun stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
4. Dispnea setelah 6. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
istirahat cukup 7. Berikan aktivitas distraksi yang
menurun menyenangkan
8. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan

Edukasi

9. Anjurkan tirah baring

10. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi

13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

Deficit Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri

perawatan tindakan keperawatan Observasi
diri: mandi selama 3x24 jam, 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
diharapkan perawatan diri sesuai usia
meningkat, dengan KH: 2. Monitor tingkat kemandirian
1. Kemampuan 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
mandi sedang diri, berpakaian, berhias, dan makan
2. Kemampuan Terapeutik
mengenakan 4. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
pakaian sedang Suasana hangat, rileks, privasi)
3. Minat melakukan 5. Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat
perawatan diri gigi, dan sabun mandi)
cukup meningkat
 6. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
7. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
Edukasi
8. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsistensi sesuai kemampuan

IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. I
Ruangan : Teratai 4/427
Dx Medis : TB paru BTA +3
Tanggal No. Implementasi Paraf
Dx
Kamis, 1 - Memonitor pola napas: RR 32x/mnt, pola napas teratur dan NAI,
12/01/23 dalam NQA,
10.00 - Monitor bunyi napas tambahan: terdengar bunyi mengi NR,
- Monitor sputum: sputum berwarna coklat sebanyak 0,5 cc dan M
tidak berbau
- Memposisikan klien semi-Fowler
- Memberikan minum hangat
- Memberikan oksigen nasal kanul 4 lpm
- Memberikan terapi inhalasi
- Memberikan obat acetylcysteine untuk pengencer dahak
- Memberikan obat isoniazid, salbutamol untuk pengobatan
TB paru
Kamis, 2 - Mengidentifikasi riwayat pemberian makanan: klien hanya NAI,
12/01/23 makan makanan dari RS saja dengan menu bubur nasi, NQA,
10.30 ayam dan telor NR,
- Memonitor diare: warna feses kuning kecoklatan, frekuensi dan M
4x, konsistensi cair ± 40 cc
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia: turgor kulit baik,
CRT <2 detik, N 98x/menit, TD: 92/58 mmHg
- Klien terpasang jalur intravena pada tangan kanan dan
terpasang RL
- Menganjurkan klien menghindari makanan mengandung
lactose
- Berkolaborasi pemberian obat new diatab
Kamis, 1 - Memonitor pola napas: RR 30x/mnt, pola napas teratur dan NF,
12/01/23 dalam NSF,
- Monitor sputum: belum ada sputum yang keluar dan NI
 16.00 - Mengajarkan klien cara batuk efektif: klien dapat
WIB memeragakannya dengan baik
- Memposisikan klien semi-Fowler
- Memberikan minum hangat
- Memberikan oksigen nasal kanul 4 lpm
Jum’at, 1 - Memonitor pola napas: RR 30x/mnt, pola napas teratur dan NAI
13/01/23 dalam dan
09.30 - Monitor bunyi napas tambahan: terdengar bunyi mengi NQA
WIB - Monitor sputum: sputum berwarna coklat sebanyak 1cc,
tidak berbau
- Memposisikan klien semi-Fowler
- Memberikan minum hangat
- Memberikan oksigen nasal kanul 4 lpm
- Memberikan terapi inhalasi
- Memberikan obat acetylcysteine untuk pengencer dahak
- Memberikan obat isoniazid, salbutamol untuk pengobatan
TB paru
Jum’at, 2 - Memonitor diare: warna feses kuning kecoklatan, frekuensi NAI
13/01/23 3x, konsistensi cair ± 30 cc dan
11.00 - Monitor tanda dan gejala hypovolemia: turgor kulit baik, NQA
WIB CRT <2 detik, N 92x/menit, TD: 98/63 mmHg
- Klien terpasang jalur intravena pada tangan kanan dan
terpasang RL
- Berkolaborasi pemberian obat new diatab
Jum’at, 1 - Memonitor pola napas: RR 27x/mnt, pola napas teratur dan NR dan
13/01/23 dalam M
14.00 - Monitor bunyi napas tambahan: terdengar bunyi mengi
WIB - Monitor sputum: sputum berwarna coklat sebanyak 1cc,
tidak berbau
- Memposisikan klien semi-Fowler
- Memberikan minum hangat
- Memberikan oksigen nasal kanul 4 lpm
- Mengedukasi klien teknik Tarik napas dalam: klien dapat
memeragakannya dengan baik
Jum’at, 2 - Memonitor diare: warna feses kuning kecoklatan, frekuensi NR dan
13/01/23 2x, konsistensi cair ± 15 cc M
14.30 - Tidak ada tanda-tanda hipovolemia
WIB - Klien terpasang jalur intravena pada tangan kanan dan
terpasang RL
- Berkolaborasi pemberian obat new diatab
Sabtu, 1 - Memonitor pola napas: RR 28x/mnt, pola napas teratur dan NSF,
14/01/23 dalam NF, dan
23.30 - Monitor sputum: sputum belum ada NI
WIB - Memposisikan klien semi-Fowler
- Memberikan minum hangat
- Memberikan oksigen nasal kanul 3.5 lpm
 - Mengevaluasi klien teknik Tarik napas dalam: klien
melakukannya setiap saat
Sabtu, 4 - Membantu klien mandi dengan lap badannya dengan air NSF,
14/01/23 hangat NF dan
06.10 - Membantu klien melakukan penggantian diapers NI
WIB
Minggu, 3 - Mengukur TD dan nadi klien sebelum dan sesudah NAI
14/01/23 beraktivitas: dan
20.00 TD sebelum:92/58, N sebelum: 92x/mnt NQA
WIB TD setelah: 99/68, N setelah: 126x/mnt
- Mengukur ROM klien dan kelemahan fisik klien: kekuatan
otot klien menurun pada kaki kirinya
- Mengajarkan klien cara mobilisasi bertahap: duduk di
tempat tidur dan di sisi tempat tidur
Minggu, 1 - Memonitor pola napas klien: RR 29x/mnt, pola napas NAI
14/01/23 teratur dan dalam dan
20.30 - Terpasang oksigen nasal kanul 3,5 lpm NQA
WIB - Memposisikan klien semi fowler
- Memberikan klien minuman hangat