Konsep Pengkajian Keperawatan

Lansia
Oleh:
Veronika Nitsae, S.Kep.,NS.,M.Kep

Disampaikan pada perkuliahan Keperawatan Gerontik Tk. III

Prodi Keperawatan
UNIVERSITAS TIMOR
Definisi
Pengkajian keperawatan pada lansia adalah suatu
tindakan peninjauan situasi lansia

DATA situasi penyakit, diagnosis masalah,

penetapan kekuatan dan kebutuhan promosi kesehatan
lansia.
DATA DS, DO : data bio, psiko, sosial, dan
spiritual, faktor yang mempengaruhi: data keluarga
dan lingkungan
Perubahan Fisik
Wawancara:
1) Pandangan lanjut usia tentang kesehatan,
2) Kegiatan yang mampu di lakukan lansia,
3) Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri,
4) Kekuatan fisik lanjut usia: otot, sendi, penglihatan, dan
pendengaran,
5) Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAB/BAK,
6) Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lansia,
7) Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang dirasakan sangat
bermakna,
8) Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan
dalam minum obat.
Pemeriksaan fisik:
(1) Pengkajian sistem persyarafan: kesimetrisan raut wajah,
tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak,
kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah,
(2) Mata: pergerakan mata, kejelasan melihat, dan ada tidaknya
katarak. Pupil: kesamaan, dilatasi, ketajaman penglihatan
menurun karena proses pemenuaan,
(3) Ketajaman pendengaran: apakah menggunakan alat bantu
dengar, tinnitus, serumen telinga bagian luar, kalau ada serumen
jangan di bersihkan, apakah ada rasa sakit atau nyeri ditelinga.
(4) Sistem kardiovaskuler: sirkulasi perifer (warna, kehangatan),
auskultasi denyut nadi apical, periksa adanya pembengkakan
vena jugularis, apakah ada keluhan pusing, edema.
 Continue.........
(5) Sistem gastrointestinal: status gizi (pemasukan diet, anoreksia, mual,
muntah, kesulitan mengunyah dan menelan), keadaan gigi, rahang dan
rongga mulut, auskultasi bising usus, palpasi apakah perut kembung ada
pelebaran kolon, apakah ada konstipasi, diare, dan inkontinensia alvi.
(6) Sistem genitourinarius: warna dan bau urine, distensi kandung kemih,
inkontinensia (tidak dapat menahan buang air kecil), frekuensi, tekanan,
desakan, pemasukan dan pengeluaran cairan. Rasa sakit saat buang air
kecil, kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks, adanya kecacatan
sosial yang mengarah ke aktivitas seksual.
(7) Sistem kulit/integumen: kulit (temperatur, tingkat kelembaban), keutuhan
luka, luka terbuka, robekan, perubahan pigmen, adanya jaringan parut,
keadaan kuku, keadaan rambut, apakah ada gangguan-gangguan umum.
(8) Sistem muskuloskeletal: kaku sendi, pengecilan otot, mengecilnya
tendon, gerakan sendi yang tidak adekuat, bergerak dengan atau tanpa
bantuan/peralatan, keterbatasan gerak, kekuatan otot, kemampuan
melangkah atau berjalan, kelumpuhan dan bungkuk.
Perubahan psikologis

1) Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,

2) Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak,
3) Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan,
4) Bagaimana mengatasi stres yang di alami,
5) Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,
6) Apakah lansia sering mengalami kegagalan,
7) Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,
8) Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif: daya ingat,
proses pikir, alam perasaan, orientasi, dan kemampuan
dalam menyelesaikan masalah.
c.Perubahan sosial ekonomi

1) Darimana sumber keuangan lansia,

2) Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,
3) Dengan siapa dia tinggal,
4) Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia,
5) Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,
6) Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di
luar rumah,
7) Siapa saja yang bisa mengunjungi,
8) Seberapa besar ketergantungannya,
9) Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan
fasilitas yang ada.
Perubahan spiritual
1) Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan
keyakinan agamanya,
2) Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam
kegiatan keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan
anak yatim atau fakir miskin.
3) Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah
dengan berdoa,
4) Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.
PENGKAJIAN STATUS
FUNGSIONAL, PENGKAJIAN STATUS
KOGNITIF
Praktik\FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARG
A & Gerontik.doc
Konsep Diagnosis Dan Intervensi
Keperawatan Gerontik
 Definisi

Diagnosis Keperawatan merupakan kesimpulan yang

ditarik dari data yang dikumpukan tentang lansia
Diagnosis keperawatan adalah “ Clinical Judgment”
yang berfokus pada respon manusia terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan
(vulnerability) baik pada individu, keluarga, kelompok
atau komunitas
KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan aktual (PES)

Diagnosis keperawatan risiko (P dibuktikan dg faktor
risiko)
Diagnosis keperawatan promosi kesehatan (p
dibukktikan dg Sign & Symptoms)
 Diagnosis keperawatan aktual

1 Luaran Luaran tambahan Intervensi utama Intervensi pendukung

utama

Diagnosis Gangguan Integritas kulit 1. Perfusi perifer 1. Perawatan 1. Dukungan

integritas dan jaringan 2. Status sirkulasi integritas perawatan diri
kulit/jaringan 3. Penyembuhan kulit 2. Edukasi perawatan
Kategori Lingkungan luka 2. Perawatan kulit
Sub Keamanan dan 4. Status nutrisi luka 3. Manajemen nyeri
Kategori proteksi 4. Pemberian obat

Definisi Kerusakan kulit Keutuhan kulit 1. Keadekuatan 1. Mengidentifi 1. Memfasilitasi

(dermis dan/atau (dermis aliran darah kasikan dan pemenuhan
epidermis) atau dan/atau pembuluh merawat kebutuhan diri
jaringan epidermis) darah distal kulit untuk 2. Memberikan
(membrane atau jaringan untuk menjaga informasi untuk
mukosa, kornea, (membrane menunjang keutuhan, memperbaharui atau
fasia, otot, mukosa, fungsi kelembaban meningkatkan
tendon, tulang, kornea, fasia, 2. Pengambilan dan integritas jaringan
kartilago, otot, tendon, berbagai zat mencegah kulit
kapsul, sendi tulang, yang perkembanga
dan/atau kartilago, diperlukan ke n
ligament) kapsul, sendi seluruh tubuh mikroorganis
dan/atau dan me
ligament) pengambilan 2. Mengidentifi
zat yang tidak kasi dan
diperlukan meningkatka
untuk n
dikeluarkan penyembuha
dari tubuh n luka serta
mencegah
Continue

1 Luaran utama Luaran tambahan Intervensi utama Intervensi

pendukug

Ekspetasi: meningkat Ekspetasi: meningkat,

membaik

Peyebab: KH: KH: Tindakan:

1. Perubahan 1. Elastisitas 1. Denyut nadi Observasi
sirkulasi 2. Hidrasi perifer • Identifikasi penyebab
2. Faktor 3. Perfusi jaringan 2. Penyembuhan gangguan integritas kulit (mis.
mekanik (mis, luka Perubahan sirkulasi,
penekanan Menurun 3. Sensasi perubahan status nutrisi,
pada tonjolan 4. Pigmen penurunan kelembaban, suhu
tulang, abnormal Menurun lingkungan ekstrem,
gesekan) 5. Jaringan parut 4. Warna kulit pucat penurunan mobilitas)
3. Proses 6. Nekrosis 5. Nyeri ekstermitas Terapeutik
penuaan 6. Nekrosis • Ubah posisi tiap 2 jam jika
4. Perubahan tirah baring
pigmentasi • Lakukan pemijatan pada area
Gejala dan tanda penonjolan tulang, jika perlu
mayor • Gunakan produk berbadan
Subyektif: petroleum atau minyak pada
(tidak tersedia) kulit kering
Obyektif: • Gunakan produk berbahan
5. Kerusakan ringan/alami dan hiperalergik
jaringan pada kulit sensitive
dan/atau • Hindari produk berbahan
lapisan kulit dasar alcohol pada kulit kering
Diagnosis Keperawatan Risiko
2 Luaran Luaran tambahan Intervensi utama Intervensi
utama pendukung
Diagnosis Risiko Tingkat jatuh 1. Ambulasi 1. Pencegahan jatuh 1. Dukungan
jatuh 2. Keseimbangan 2. Manajemen ambulasi
Kategori 3. Keamanan kesehatan 2. Dukungan
Lingkunga lingkungan rumah lingkungan mobilisai
Sub n 4. Tingkat demensia 3. Pemasanga
kategori n alat
Keamanan pengaman
dan 4. Pencegahan
proteksi risiko
lingkungan
Definisi Berisiko Derajat jatuh 1. Aktivitas berjalan 1. Mengidentifikasi 1. Memfasilita
mengalami berdasarkan dari satu tempat ke dan menurunkan si pasien
kerusakan observasi atau tempat lainnya risiko terjatuh untuk
fisik dan sumber secara mandiri baik akibat perubahan meningkatk
gangguan informasi dengan atau tanpa kondisi fisik atau an aktivitas
kesehatan bantuan alat psikologis berpindah
akibat 2. Kemampuan 2. Mengidentifikasi
jatuh mempertahankan dan mengelola
ekuilibrium tubuh lingkungan fisik
untuk
meningkatkan
keselamatan
Continue

2 Luaran utama Luaran tambahan Intervensi utama Intervensi pendukung

Ekspektasi: Ekspektasi:
menurun meningkat
Faktor risiko: KH: KH: Tindakan: Tindakan:
1. Usia ≥ 65 1. Jatuh dari 1. Menopang Observasi Observasi
tahun (pada tempat tidur berat badan • Identifikasi faktor risiko • Identifikasi adanya keluhan
dewasa) atau 2. Jatuh saat 2. Berjalan jatuh nyeri ata keluhan fisik lainnya
≤ 2 tahun berdiri dengan • Identifikasi risiko jatuh •Identifikasi toleransi fisik
(pada anak) 3. Jatuh saat langkah yang setidaknya sekali setiap melalui ambulasi
2. Riwayat duduk efektif shift atau sesuai dengan • Monitor frekuensi jantung dan
jatuh 4. Jatuh saat kebijakan institusi tekanan darah sebelum memulai
3. Penggunaan berjalan Menurun •Identifikasi faktor ambulasi
alat bantu 3. Nyeri saat lingkungan yang Terapeutik:
berjalan berjalan meningkatkan risiko jatuh • Fasilitasi aktivitas ambulasi
4. Perubahan 4. Kaku pada Terapeutik dengan alat bantu (tongkat, kruk)
fungsi persendian • Orientasi rungan pada •Libatkan keluarga untuk
kognitif pasien dan keluarga membantu pasien dalam
5. Gangguan •Pastikan roda tempat tidur meningkatkan ambulasi
keseimbanga dan kursi roda selalu dalam Edukasi:
n kondisi terkunci • Jelaskan tujuan dan prosedur
•Pasang handrail tempat ambulasi dan prosedur ambulasi
tidur • Anjurkan melakukan ambulasi
•Gunakan alat bantu dini
berjalan • Anjurkan ambulasi sedrhana
Edukasi yang harus dilakukan (mis,
• Anjurkan memanggil berjalan dari tempat tidur ke
perawat jika membutuhkan kursi roda )
bantuan untuk berpindah
• Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
•Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
Diagnosis keperawatan Gerontik Aktual
Nyeri akut
Nyeri kronis
Gangguan eliminasi urin
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan pola tidur
Gangguan memori
 Diagnosis keperawatan risiko atau risiko
tinggi
1) Risiko cidera
2) Risiko defisit nutrisi,
3) Risiko intoleran aktifitas,
4) Risiko ketidakberdayaan.
Diagnosis keperawatan promosi kesehatan
1) Kesiapan peningkatan tidur
2) Kesiapan peningkatan eliminasi urin
3) Kesiapan peningkatan nutrisi
4) Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
 Diagnosis keperawatan Promosi kesehatan
Promosi kesehatan, contoh :
a) Kesiapan meningkatkan nutrisi
b) Kesiapan meningkatkan komunikasi
c) Kesiapan meningkatkan pembuatan keputusan
 L uaran Keperawatan

Specific
Mengatasi disgnosis tertentu
Jelas
Singkat
Fokus

Measureable
Dapat di ukur
Dapat diobservasi
Dapat dilihat\
Dapat diraba

Achievable
Dapat dicapai

Realistic
Dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah

Timed
ada batas waktu
 Penerapan Luaran Keperawatan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama............. maka (lebal)

(ekspektasi) dengan kriteria hasil:
• Kriteria 1
• Kriteria 2
• Kriteria 3

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan sela 3 jam maka bersihan jalan
napas meningkat, dengan kriteria hasil:
Batuk efektif meningkat
Produkdi sputum menurun
Mengi menurun
Frekuensi napas 12-20 x/mnt
Contoh kasus
Studi kasus: Hasil pengkajian pada seorang lansia
didapatkan keluhan saat ini, yaitu pusing, badan
rasanya capek semua dan tidak bisa tidur. Hasil
pemeriksaan fisik tekanan darah 160/100 mmHg, nadi
90 x/mnt, badan lemah, mata merah dan wajah sayu.

1. Rumuskan minimal 2 (dua) diagnosis keperawatan

aktual dari kasus di atas.
2. Rumuskan kemungkinan diagnosis keperawatan risiko
dari kasus di atas.
TERIMA KASIH
Perencanaan Keperawatan Gerontik
 Definisi

Proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan

yang berguna untuk untuk mencegah, menurunkan
atau mengurangi masalah-masalah lansia
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)

Prioritas tinggi:

Prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan

(nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan terlebih dahulu
seperti masalah bersihan jalan napas (jalan napas yang tidak
effektif).
Prioritas sedang:

Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak

mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan.
Prioritas rendah:

Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak berhubungan

langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yang secara
spesifik, seperti masalah keuangan atau lainnya.
 Berdasarkan kebutuhan Maslow

Kebutuhan fisiologis

Meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan,

perawatan kulit, mobilitas, dan eliminasi.
Kebutuhan keamanan dan keselamatan

Meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan,

pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
Kebutuhan mencintai dan dicintai

Meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok

antar manusia.
Kebutuhan harga diri

Meliputi masalah respect dari keluarga, perasaaan menghargi diri sendiri.

Kebutuhan aktualisasi diri

Meliputi masalah kepuasan terhadap lingkungan.

Terima
Kasih
KONSEP PELAKSANAAN KEPERAWATAN
GERONTIK
 Definisi

 Realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang telah ditetapkan.
Strategi mempertahankan kebutuhan aktifitas
pada lansia meliputi :
Exercise/olahraga bagi lansia sebagai individu/
kelompok
Terapi Aktifitas Kelompok
Terapi aktivitas pada lansia sebagai
individu/kelompok dengan indikasi tertentu. Terapi
aktivitas kelompok (TAK) merupakan terapi yang
dilakukan atas kelompok penderita bersama-sama
dengan berdiskusi satu sama lain yang dipimpin
atau diarahkan oleh seseorang terapis
LATIHAN
KOGNITIF

Latihan kemampuan sosial meliputi; melontarkan

pertanyaan, memberikan salam, berbicara dengan suara jelas,
menghindari kiritik diri atau orang lain
Aversion therapy: terapi ini menolong menurunkan frekuensi
perilaku yang tidak diinginkan tetapi terus dilakukan. Terapi
ini memberikan stimulasi yang membuat cemas atau
penolakan pada saat tingkah laku maladaptif dilakukan klien.
Contingency therapy: Meliputi kontrak formal antara klien
dan terapis tentang definisi perilaku yang akan dirubah atau
konsekuensi terhadap perilaku jika dilakukan. Meliputi
konsekuensi positif untuk perilaku yang diinginkan dan
konsekuensi negatif untuk perilaku yang tidak diinginkan.
EVALUASI KEPERAWATAN GERONTIK
 Definisi
Keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara
dasar tujuan keperawatan yang telah ditetapkan dengan
respon perilaku lansia yang tampilkan
Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan,
Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil
yang diharapkan,
Mengukur pencapaian tujuan,
Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian
tujuan,
Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana
keperawatan bila perlu
MANFAAT EVALUASI DALAM KEPERAWATAN

 
Menentukan perkembangan kesehatan klien,
Menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan
keperawatan yang diberikan,
Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan,
Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun
siklus baru dalam proses keperawatan,
Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab
dalam pelaksanaan keperawatan
Jenis Evaluasi
Evaluasi formatif dilakukan sesaat setelah perawat
melakukan tindakan pada lansia.
Evaluasi hasil/sumatif: menilai hasil asuhan
keperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan
tingkah laku lansia setelah semua tindakan
keperawatan dilakukan
Contoh:
S : Lansia mengatakan sudah menghabiskan
makanannya
O : Porsi makan habis, berat badan naik, semula
BB=51 kg menjadi 52 kg
A : Tujuan tercapai
P : Rencana keperawatan dihentikan