STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
DX (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
D.0083 Gangguan Citra Tubuh Citra Tubuh Promosi Citra Tubuh
(Ulkus Ekspetasi : Meningkat Tindakan
Diabetikum/Amputasi) 1. Verbalisasi perasaan Observasi
Kategori : Psikologis negatif tentang 1. Identifikasi
Subkategori : Integritas Ego perubahan tubuh perubahan citra
Definisi : perubahan menurun tubuh yang
persepsi tentang 2. Verbalisasi kekhawatiran mengakibatkan
penampilan, struktur dan pada penolakan/reaksi isolasi social
fungsi fisik individu orang lain menurun 2. Monitor frekuensi
3. Menyembunyikan bagian pernyataan kritik
Gejala dan tanda mayor : tubuh berlebihan terhadap diri sendiri
Subjektif : menurun 3. Monitor apakah
1. Mengungkapkan 4. Verbalisasi kecacatan pasien bisa melihat
kecacatan/ kehilangan bagian tubuh membaik bagian tubuh yang
bagian tubuh 5. Verbalisasi kehilangan berubah
Objektif : bagian tubuh membaik Teraupeutik
1. Kehilangan bagian 6. Respon non verbal pada 1. Diskusikan
tubuh perubahan tubuh perubahan tubuh dan
2. Fungsi/struktur tubuh membaik fungsinya
berubah/ hilang Hubungan sosial membaik 2. Diskusikan kondisi
Gejala dan tanda minor stress yang
Subjektif : mempengaruhi citra
1. Tidak mau tubuh
mengungkapkan 3. Diskusikan persepsi
kecacatan/ kehilangan pasien dan keluarga
bagian tubuh tentang perubahan
2. Mengungkapkan citra tubuh
perasaan negatif tentang Edukasi
perubahan tubuh 1. Jelaskan kepada
3. Mengungkapkan keluarga tentang
kekhawatiran pada perawatan
penolakan/reaksi orang perubahan citra
lain tubuh
4. Mengungkapkan 2. Anjurkan
perubahan gaya hidup mengungkapkan
Objektif gambaran diri
1. Menyembunyikan terhadap citra tubuh
bagian tubuh secara Latih fungsi tubuh yang
berlebihan di miliki
2. Menghindari melihat
dan/ atau menyentuh
bagian tubuh
3. Focus berlebihan pada
perubahan tubuh
4. Respon non verbal pada
perubahan dan persepsi
tubuh
5. Hubungan social
berubah.
D.0912 Gangguan Integritas Integritas Kulit Dan Perawatan Integritas
Kulit/Jaringan Jaringan Kulit

Kategori : Lingkungan Ekspetasi : Meningkat Tindakan

Subkategori : Keamanan Observasi
dan Proteksi Kriteria Hasil - Identifikasi
Definisi : Kerusakan kulit 1. Elastisitas meningkat penyebab
(dermis dan/atau 2. Hidrasi meningkat gangguan
epidermis) atau jaringan 3. Perfusi jaringan integritas kulit
(membran mukosa, menigkat (mis. Perubahan
kornea, fasia, tendon, otot, 4. Kerusakan jaringan sirkulasi,
tulang, kartilago, kapsul menurun perubahan status
sendi dan/tau ligamen). 5. Kerusakan lapisan kuli nutrisi,
tmenurun penurunan
Penyebab : 6. Nyeri menurun kelembaban,
1. Perubahan sirkulasi 7. Perdarahan menurun suhu lingkungan
2. Perubahan status 8. Kemerahan menurun ekstrem,
nutrisi (kelebihan 9. Hematoma menurun penurunan
atau kekekurangan) 10. Pigmentasi abnormal mbilitas)
3. Kekurangan/kelebi menurun Terapeutik
han volume cairan 11. Jaringan parut menurun - Ubah posisi 2
4. Penurunan 12. Nekrosis menurun jam jika tirah
mobilitas 13. Abrasikornea menurun baring
5. Bahan kimia iritatif 14. Suhu kulit membaik - Lakukan
6. Suhu lingkungan 15. Sensasi membaik pemijatan pada
yang ekstrem 16. Tekstur membaik area penonjolan
7. Faktor mekanis 17.Pertumbuhan rambut tulang, jika
(mis. Penekanan membaik perlu
pada tonjolan - Bersihkan
tulang, gesekan) perineal dengan
atau faktor elektris air hangat,
(elektrodiatermi, terutama selama
energi listrik periode diare
bertegangan tinggi) - Gunakan produk
8. Efek samping berbahan
terapi radiasi patrolium atau
9. Kelembaban minyak pada
10. Proses penuaan kulit kering
11. Neuropati perifer - Gunakan produk
12. Prubahan berbahan
pigmentasi ringan/alami
13. Perubahan dan hipoalergik
hormonal pada kulit
14. Kurang terpapar sensitif
informasi tentang - Hindari produk
upaya berbahan dasar
mempertahankan/m alkohol pada
elindungi integritas kulit kering
jaringan Edukasi
- Anjurkan
Gejala dan Tanda Mayor menggunakan
Subjektif pelembab (mis.
(tidak tersedia) Lotion, serum)
Objektif - Anjurkan
1. Kerusakan jaringan minum air yang
dan/atau lapisan cukup
kulit - Anjurkan
Gejala dan Tanda Minor meningkatkan
Sujektif asupan nutrisi
(tidak tersedia) - Anjurkan
Objektif meningkatkan
1. Nyeri asupan buah dan
2. Perdarahan sayur
3. Kemerahan - Anjurkan
4. Hematoma menghindari
terpapar suhu
Kondisi Klinis Terkait ekstrem
1. Imobilisasi - Anjurkan
2. Gagal jantung menggunakan
kognestif tabir surya SPF
3. Gagal ginjal minimal 30 saat
4. Diabetes melitus erada di luar
5. Imunodefisiensi rumah
(mis. AIDS) Anjurkan mandi dan
Keterangan
menggunakan sabun
 Dispesifikan
menjadi kulit atau secukupnya
jaringan
Kulit hanya terbatas pada
dermis dan epidermis,
sedangkan jaringan
meliputi tidak hanya kulit
tetapi juga mukosa, kornea,
fasia, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligamen.
D.0077 Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Kategori : Psikologis Ekspektasi : Menurun Observasi
Subkategori : Nyeri dan Kriteria Hasil : 1. Identifikasi
Kenyamanan 1. Kemampuan lokasi,karakteristik,
Definisi menuntaskan aktivitas durasi,frekuensi,kua
Pengalaman sensorik atau Meningkat litas,intensitas nyeri
emosional yang berkaitan 2. Keluhan nyeri Menurun 2. Identifikasi skala
dengan kerusakan jaringan 3. Meringis Menurun nyeri
actual atau fungsional 4. Sikap protektif 3. Identtifikasi respons
dengan onset mendadak Menurun nyeri non verbal
atau lambat dan 5. Gelisah Menurun 4. Identtifikasi faktor
berinsensitas ringan hingga 6. Kesulitan tidur yang memperberat
berat yang berlangsung Menurun dan memperingan
kurang dari 3 bulan. 7. Menarik diri Menurun nyeri
Penyebab 8. Berfokus pada diri 5. Identtifikasi
1. Agen pencedera sendiri Menurun pengetahuan dan
fisiologis (misalnya. 9. Diaforesis Menurun keyakinan tentang
Inflamasi,iskemia,neopl 10. Perasaan depresi nyeri
asma) (tertekan) Menurun 6. Identtifikasi
2. Agen pencedera 11. Perasaan takut pengaruh budaya
kimiawi mengalami cedera terhadap respons
(misalnya.terbakar berulang Menurun nyeri
bahan kimia iritan) 12. Anoreksia Menurun 7. Identtifikasi
3. Agen pencedera fisik 13. Perineum terasa tertekan pengaruh nyeri pada
(misalnya.abses,amputa Menurun kualitas hidup
si,terbakar,terpotong,m 14. Uterus teraba membulat 8. Monitor
engangkat Menurun keberhasilan terapi
berat,prosedur 15. Ketegangan otot komplomenter yang
operasi,trauma dan Menurun sudah diberikan
latihan fisik berlebihan) 16. Pupil dilatasi Menurun 9. Monitor efek
Gejala dan tanda mayor 17. Muntah Menurun samping
Data Subjektif 18. Mual Menurun penggunaan
1. Mengeluh nyeri 19. Frekuensi nadi analgetik
Data Objektif Membaik Terapeutik
1. Tampak meringis 20. Pola napas Membaik 1. Berikan teknik
2. Bersikap protektif 21. Tekanan darah nonfarmakologis
(misalnya.waspada,posi Membaik untuk mengurangi
si menghindari nyeri) 22. Proses berpikir rasa nyeri (mis.
3. Gelisah Membaik TENS,hipnosis,tera
4. Frekuensi nadi 23. Fokus Membaik pi
meningkat 24. Fungsi berkemih music,biofeedback,t
5. Sulit tidur Membaik erapi
Gejala dan tanda minor : 25. Perilaku Membaik pijat,aromaterapi,te
Data Subjektif 26. Nafsu makan Membaik knik imajinasi
(tidak tersedia) 27. Pola tidur Membaik terbimbing,kompres
Data Objektif hangat/dingi,terapi
1. Tekanan darah bermain)
meningkat 2. Kontrol limgkungan
2. Pola napas berubah yang memperberat
3. Nafsu makan berubah rasa nyeri(mis.suhu
4. Proses berpikir ruangan,pencahayaa
terganggu n,kebisngan)
5. Menarik diri 3. Fasilitasi istrahat
6. Berfokus pada diri dan tidur
sendiri 4. Pertimbangkan jenis
7. Diaforesis dan sumber nyeri
Kondisi klinis terkait dalam pemilihan
1. Kondisi pembedahan strategi meredakan
2. Cedera traumatis nyeri
3. Infeksi Edukasi
4. Sindrom koroner akut 1. Jelaskan
5. Glaucoma penyebab,periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
 memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
D.0142 Risiko Infeksi Tingkat infeksi Pemantauan Infeksi
Kategori : Lingkungan Ekpekstasi : Menurun Observasi
Subkategori : Keamanan Kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan
dan proteksi 1. Kebersihan tangan gejala infeksi lokal
Definisi Meningkat dan sistemik
berisiko mengalami 2. Kebersihan badan Terapeutik
peningkatan terserang Meningkat 1. Batasi jumlah
organism patogenik 3. Demam Menurun pengunjung
Faktor Risiko 4. Kemerahan Menurun 2. Berikan perawatan
1. Penyakit kronis (mis. 5. Nyeri Menurun kulit pada area
Diabetes mellitus) 6. Bengkak menurun edema
2. Efek prosedur invasif 7. Vesikel Menurun 3. Cuci tangan
3. Malnutrisi 8. Cairan berbau busuk sebelum dan
4. Peningkatan paparan Menurun sesudah kontak
organism pathogen 9. Sputum berwarna hijau dengan pasien dan
lingkungan Menurun lingkungan pasien
5. Ketidakadekuatan 10. Drainase purulen 4. Pertahankan teknik
pertahanan tubuh primer: Menurun aseptik pada pasien
1) Gangguan 11. Piuria Menurun beresiko tinggi
peristaltic 12. Periode malaise Edukasi
2) Kerusakan Menurun 1. Jelaskan tanda dan
integritas kulit 13. Periode menggigil gejala infeksi
3) Perubahan Menurun 2. Ajarkan cara
sekresi pH 14. Letargi Menurun mencuci tangan
4) Penurunan kerja 15. Gangguan kognitif dengan benar
siliaris Menurun 3. Ajarkan etika batuk
5) Ketuban pecah 16. Kadar sel darah putih 4. Ajarkan cara
lama Membaik memeriksa kondisi
6) Ketuban pecah 17. Kultur darah Membaik luka atau luka
sebelum 18. Kultur urine Membaik operasi
waktunya 19. Kultur sputum 5. Anjurkan
7) Merokok Membaik meningkatkan
8) Statis cairan 20. Kultur area luka asupan nutrisi
tubuh Membaik 6. Anjurkan
6. Ketidakadekuatan 21. Kultur feses Membaik meningkatkan
pertahanan tubuh 22. Nafsu makan Membaik asupan cairan
sekunder Kolaborasi
1) Penurunan Kolaborasi pemberian
hemoglobin imunisasi, jika perlu
2) Imununosupresi 7.
3) Leucopenia
4) Supresi respon
inflamasi
5) Vaksinasi tidak
adekuat
Kondisi klinis terkait
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif
 kronis
4. Diabetes mellitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan
terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal Ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphhedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
D.0009 Perfusi perifer tidak
efektif
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Penyebab :
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi
hemoglobin
3. Peningkatan tekanan
darah
4. Kekurangan volume
cairan
5. Penurunan aliran arteri
dan/ Atau vena
6. Kurang terpapar
informasi tentang faktor
pemberat
( misalnya merokok,
gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas )
7. Kurang
terpaparinformasi
tentang proses penyakit
( misalnya diabetes
mellitus, hiperlipidemia
).
8. Kurang aktivitas fisik
Gejala dan tanda mayor :
Perfusi Perifer Ekpektasi :
Meningkat
Kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat
2. Penyembuhan luka
meningkat
3. Sensasi meningkat
4. Warna kulit pucat
menurun
5. Edema perifer menurun
6. Nyeri ektremitas
menurun
7. Parastesia menurun
8. Kelemahan otot menurun
9. Kram otot menurun
10. Bruit femoralis menurun
11. Nekrosis menurun
12. Pengisian kapiler
membaik
13. Akral membaik
14. Turgor kulit membaik
15. Tekanan darah sistolik
membaik
16. Tekanan darah diastolic
membaik
17. Tekanan arteri rata-rata
membaik
18. Indeks ankle-brachial
Perawatan sirkulasi
Tindakan :
Observasi
1. Periksa sirkulasi
perifer
( misalnya nadi
perifer, edema,
pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle-
brachial index )
2. Identifikasi faktor
risiko gangguan
sirkulasi
( misalnya diabetes,
perokok, orang tua,
hipertensi, dan kadar
kolestrol tinggi )
3. Monitor panas,
kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pemasangan
infuse atau
pengambilan darah
di area keterbatasan
perfusi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
Subjektif : tidak ada
Objektif :
1. Pengisian kapiler >3
detik
2. Nadi perifer menurun
atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
Gejala dan tanda minor :
Subjektif :
1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas
( klaudikasi intermiten )
Objektif :
1. Edema
2. Penyembuhan luka
lambat
3. Ibdeks ankle-brachial
>0,90
4. Bruit femoralis
Kondisi klinis terkait :
1. Tromboflebitis
2. Diabetes mellitus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongestif
5. Kelainan jantung
congenital
6. Thrombosis arteri
7. Varises
8. Thrombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen
membaik ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan
dan pemasangan
tourniquet pad area
yang cedera
4. Lakukan
pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti
merokok
2. Anjurkan
berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurun
kolestrol, jika perlu
5. Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah secara
teratur
6. Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7. Anjurkan
melakukan
perawatan kulit yang
tepat ( misalnya
melembabkan kulit
kering pada kaki )
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
9. Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi ( misalnya
rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega
3)
Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan (
misalnya rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hlangnya rasa
).