ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

DI BANGSAL YUDHISTIRA RSUD NYI AGENG SERANG

KULON PROGO

Oleh

MAGHFIRA FADIYA ROSYIDA

NIM : 201547

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KARYA HUSADA YOGYAKARTA

TAHUN 2021/2022
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

DI BANGSAL YUDHISTIRA RSUD NYI AGENG SERANG

KULON PROGO

Yogyakarta, Desember 2021

Praktikan

Maghfira Fadiya Rosyida

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

DR. Sumarti Endah, PMM, S.Kp, M.Kep ..........................................................

A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Kebutuhan Aktivitas
a. Pengertian

Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia

memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan
adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan
dan bekerja. Adapun sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan aktivitas
antara lain: tulang, otot dan tendon, ligamen, sistem saraf dan sendi. Dengan
beraktivitas, tubuh akan menjadi sehat, sistem pernapasan dan sirkulasi tubuh
berfungsi dengan baik, dan metabolisme tubuh dapat optimal. Kemampuan
aktivitas seseorang tidak terlepas dari kekuatan sistem persyarafan dan
muskuloskeletal. Aktivitas fisik yang kurang memadai dapat menyebabkan
berbagai gangguan pada sistem musculoskeletal seperti atrofi otot, sendi menjadi
kaku dan juga menyebabkan ketidakefektifan fungsi organ internal lainnya.

Latihan merupakan suatu gerakan tubuh secara aktif yang dibutuhkan

untuk menjaga kinerja otot dan mempertahankan postur tubuh. Latihan dapat
memelihara pergerakan dan fungsi sendi sehingga kondisinya dapat setara dengan
kekuatan dan fleksibilitas otot. Selain itu, latihan fisik dapat membuat fungsi
gastrointestinal dapat bekerja lebih optimal dengan meningkatkan selera makan
orang tersebut dan melancarkan eliminasinya karena apabila seseorang tidak
dapat melakukan aktivitas fisik secara adekuat maka hal tersebut dapat membuat
otot abdomen menjadi lemah sehingga fungsi eliminasinya kurang efektif.

Aktivitas sehari-hari (ADL) merupakan salah satu bentuk latihan aktif

pada seseorang termasuk didalamnya adalah makan/minum, mandi, toileting,
berpakaian, mobilisasi tempat tidur, berpindah, dan ambulasi/ROM. Pemenuhan
terhadap ADL ini dapat meningkatkan harga diri serta gambaran diri pada
seseorang, selain itu ADL merupakan aktivitas dasar yang dapat mencegah
individu tersebut dari suatu penyakit sehingga tindakan yang menyangkut
pemenuhan dalam mendukung pemenuhan ADL pada klien dengan intoleransi
aktivitas harus di perioritaskan.

b. Jenis Aktivitas
1) Aktivitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Aktivitas penuh ini merupakan fungsi saraf
motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh
seseorang.
2) Aktivitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
 dengan batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena
dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sesnsorik pada area tubuhnya.
Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan
pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami aktivitas
sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan
sensorik.
Aktivitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
 Aktivitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat
disebabkan oleh trauma reversibel pada system musculoskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
 Aktivitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh
rusaknya system saraf yang reveksibel, contohnya terjadinya hemiplegia
karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis
karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik.

c. Faktor Yang Mempengaruhi

1) Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan aktivitas seseorang
karena berdampak pada perilaku kebiasaan sehari-hari.
2) Proses penyakit/cedera
Proses penyakit dapat mempengaruhi kemmapuan aktivitas karena dapat
mempengaruhi fungsi system tubuh.
3) Kebudayaan
Kemampuan melakukan aktivitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan,
contohnya orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki
kemampuan aktivitas yang kuat, sebaliknya ada orang yang mengalami
gangguan aktivitas (sakit) karena budaya dan adat dilarang beraktivitas.
4) Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk melakukan aktivitas.
5) Usia dan status perkembangan
Kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan
perkembangan usia. Intolerensi aktivitas/ penurunan kekuatan dan stamina,
Depresi mood.
 d. Nilai Aktivitas

Kategori tingkat kemampuan aktivitas

Tingkat Aktivitas Kategori

0 Mampu merawat sendiri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan/ pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
3
dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat
4
melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

2. Diagnosa Keperawatan
Pembahasan : Intoleransi Aktivitas
a. Definisi Intoleransi Aktivitas
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
b. Etiologi
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
c. Tanda dan Gejala
1) Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :
 Mengeluh lelah
Objektif :
 Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat
2) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
 Dispnea saat/setelah aktivitas
 Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
 Merasa lemah

Objektif :

 Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

 Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
  Gambaran EKG menunjukan iskemia
 Sianosis

d. Kondisi Klinis Terkait

1) Anemia
2) Gagal jantung kongesif
3) Penyakit jantung koroner
4) Penyakit katup jantung
5) Aritmia
6) Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7) Gangguan metabolik
8) Gangguan muskuloskeletal
 3. Rencana Keperawatan

Diagnosa
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
Keperawatan
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
intervensi keperawatan Observasi :
selama 3x24 jam maka
1. Identifikasi gangguan
toleransi aktivitas
fungsi tubuh yang
meningkat dengan
mengakibatkan kelelahan
kriteria hasil :
2. Monitor pola dan jam tidur
1. Keluhan lelah
3. Monitor kelalahan fisik dan
menurun
emosional
2. Perasaan lemah
4. Monitor lokasi dan
menurun
ketidaknyamanan selama
3. Tekanan darah
melakukan aktifitas
membaik

Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (cahaya,
lingkungan, suara)
2. Lakukan rentang gerak
pasif

Edukasi :

1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
B. LAPORAN KASUS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSI GORDON

KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
POLTEKKES KARYA HUSADA YOGYAKARTA

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. Sukiyem
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Nglatiyan 1, Ngentakrejo, Lendah
No Rekam Medis : 052473
Diagnosa Medis : CF Collum Femur Dextra
Ruang/Rumah Sakit : A3/RSUD Nyi Ageng Serang
Tgl Masuk RS : 27 Desember 2021
Tgl Pengkajian : 28 Desember 2021

II. Identitas Penanggung Jawab/Orang Tua/Wali

Nama : Dwi Nur Hidayatun
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Nglatiyan 1, Ngentakrejo, Lendah

III. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pinggang kanan, esktremitas kanan bawah tidak bisa digerakkan
atau sulit digerakkan, sulit tidur, dan mengatakan merasa lemas dan lelah.

IV. Riwayat Penyakit Sekarang (alasan masuk Rumah Sakit)

Pasien datang dengan keluhan post jatuh saat berjalan di rumah sekitar jam 06.00 pagi.
Posisi jatuh miring ke kiri, paha kanan atas dirasakan nyeri dan sulit digerakkan. Kepala
terbentur tempat tidur, tidak pingsan, ingat kejadian, tidak mual, tidak robek kepala,
memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
V. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi

VI. Genogram
VII. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (saat pengkajian)
Kesadaran : Cosmopentis
TD : 160/80 mm Hg
Nadi : 93 x/mnt
Suhu Badan : 37,2 o Celcius
Pernafasan : 20 x/mnt

VIII. PENGKAJIAN DENGAN 11 POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan dan manajemen kesehatan
DATA SUBYEKTIF
a. Persepsi anak/orang tua terhadap penyebab sakitnya saat ini dan upaya-upaya
yang telah dilakukan
Pasien mengatakan penyebab sakitnya karena jatuh saat berjalan di rumah pada
pukul 06.00 pagi dan pasien mengatakan tidak ada upaya yang dilakukan

b. Upaya-upaya penyembuhan yang dilakukan saat ini (terapi, obat-obatan,

suplemen dan herbal)
Pasien meminum obat yang diberikan RS dan menjalani terapi yang diberikan
dokter

c. Riwayat alergi obat/makanan/lainnya

Pasien mengatakan tidak punya alergi apapun.

g. Pemeriksaan kesehatan rutin dilakukan dimana

Pasien mengatakan tidak melakukan pemeriksaan kesehatan rutin

h. Perilaku-perilaku yang berresiko terhadap gangguan kesehatan di antaranya :

riwayat konsumsi alkohol, tembakau/rokok dan obat-obat terlarang, kopi, teh
yang berlebihan, makanan-makanan instan dan makanan yang mengandung bahan
makanan tambahan (zat pengawet, zat pewarna, penambah rasa)
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol, tembakau rokok, dan obat-obatan
terlarang, namun pasien mengatakan sering minum teh.

h. Persepsi pasien tentang berat ringannya penyakit yang diderita

Pasien mengatakan sakit yang di deritanya berat

i. Harapan pasien terhadap kesembuhan penyakitnya

Pasien berharap ingin cepat sembuh

j. Ketaatan terhadap program terapi (misal : terapi sitostatika, diet, obat TBC,
latihan/aktifitas, dll)
Pasien patuh terhadap terapi obat yang diberikan padanya

k. Rencana antisipasi untuk pulang (Discharge Planning) atau perawatan selanjutnya

Belum ada antisipasi untuk pulang

DATA OBYEKTIF
a. Observasi perilaku kepatuhan terhadap program terapi yang diberikan
Pasien patuh terhadap terapi obat yang diberikan padanya

b. Pengobatan saat ini (Obat, herbal, vitamin)

Obat Dosis Frekuensi

- Inj. Kartorolac 30 mg 8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg 12 jam
 - Inj. Cepraz 1g 12 jam
- Infus Ringer Laktat 20 tetes Permenit
- Inj. Ketorolac 1 ampul 8 jam
- Inj. Ranitidin 1 ampul 12 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg 24 jam
- Amlodipin 1 x 10 mg 24 jam
- Candesartan 1 x 8 mg 24 jam
- Asam folat 2x1 24 jam
- Betadine kumur 3x1 24 jam

2. NUTRISI/ METABOLIK
DATA SUBYEKTIF
a. Riwayat Berat Badan (perubahan berat badan sebelum masuk rumah sakit)
Pasien mengatakan berat badannya 30 kg, tidak ada perubahan berat badan.

b. Kebiasaan makan dan minum sehari-hari (waktu, jenis, jumlah, frekuensi makan
dan minum)
Pasien mengatakan jarang makan, makan ketika hanya ingin saja. Makan 1-
2x/hari dan hanya ½ porsi. Pasien mengatakan jarang minum air putih. Minum air
putih hanya 1-2 gelas/hari.

c. Makan dan minum yang dikonsumsi terakhir (sebelum dikaji) (jenis , jumlah dan
selera makan
Pasien mengatakan makan ½ porsi dan minum air putih sedikit

d. Perubahan nafsu makan (penyebab susah makan hilang atau berubah bisa
dikarenakan perubahan sensasi/rasa, mual-muntah, batuk, sesak nafas, nyeri,
hipertermi, dll)
Pasien mengatakan selama sakit tidak ada perubahan nafsu makan.

e. Kesulitan menelan, mengunyah dan mencerna makanan/minuman

Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk menelan, mengunyah, maupun
mencerna makanan atau minuman
Makanan dan minuman yang disukai dan yang tidak disukai
Pasien mengatakan tidak ada makanan atau minuman yang disukai maupun tidak
disukai

f. Pembatasan diet atau makanan yang dianjurkan

Pasien mengatakan tidak menjalani diet

g. Riwayat alergi makanan

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan

h. Riwayat masalah dengan kulit, penyembuhan luka (rash, luka, luka terbuka)
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kulitnya dan tidak memiliki riwayat
luka

i. Riwayat masalah yang berkaitan dengan komplemen gigi geligi (gigi lubang,
caries, jumlah)
Pasien mengatakan tidak ada maslah dengan komplemen gigi geliginya
DATA OBYEKTIF
a. Keadaan umum (penampilan umum : wajah tampak kuyu, sayu, lemah, lemas,
pucat)
Keadaan pasien tampak lemas, dengan kesadaran cosmopentis

b. Body Mass Index/BMI (kurus, sedang, gemuk, obesitas)

c. Penampilan kulit (warna, lesi, area tekan, kelembaban, textur, area terbuka,
dressing, rash, scars, ekimosis dan diaphoresis)
Kulit pasien tampak berwarna sawo matang

d. Suhu tubuh
37,2oC

e. Tinggi badan, berat badan

Tingi badan : 145 cm
Berat badan : 30 kg

f. Kondisi mulut, bibir, membran mukosa, sclera, konjunctiva

Kondisi mulut pasien tampak simetris, bibir lembab, sklera tidak ikterik

g. Turgor kulit
Turgor kulit baik CRT < 2 detik

h. Kondisi gigi, gusi, perdarahan gusi

Kondisi gigi dan gusi pasien tampak bersih, tidak ada perdarahan pada gusi

i. Kondisi luka atau bekas-bekas luka

Tampak tidak ada bekas-bekas luka pada pasien

j. Kondisi rambut, kulit dan kuku (integritas, warna)

Kondisi rambut pasien tampak beruban, bersih dan tidak ada ketombe

k. Intake oral dan cairan intravena

Pasien tampak terpasang infus RL 20tpm

l. Observasi kehilangan berlebihan melalui rute-rute normal (diare, muntah,

keringat/diaphoresis, perdarahan, dll)
Pasien tampak tidak kehilangan berlebihan dari rute oral

m. Observasi adanya oedem, peningkatan JVP, CVP, efusi pleura, perubahan suara
jantung (adanya bunyi S 3)
Tampak tidak terjadi odema
Program diet saat ini
Pasien tidak menjalani program diet

n. Penggunaan alat bantu nutrisi (misal : NGT)

Pasien tampak tidak menggunakan NGT

o. Hasil laboratorium : HCT, Hb, Level Thyroid, gula darah, kimia darah, Level
Kolesterol, protein, Urinalisis (BJ, Protein, Glukosa, Keton)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Metode

Urinalisa
- Warna kekeruhan Kuning keruh Kuning jernih Urinalysis strips
- BJ 1.020 1.005 - 1.030
- PH 5.5 5.0 - 6.5
- Keton 1+ Negative
- Protein- Albumin +/- Negative
- Glukosa NEGATIVE Negative
- Darah samar 3+ Negative
- Nitrit NEGATIVE Negative
- Uriblinogen 0,2 0.2 - 0.1
- Leukosit 3+ Negative
- Bilirubin NEGATIVE Negative
Urinalisa (Sedimen)
- Leukosit > 50 0-3
- Erythrosit > 30 0-2
- Selinder Sil.Hyalin (+) Negative
- Epithel 2+ 1+
- Bakteri Negative Negative
- Kristal Negative Negative

3. ELIMINASI
DATA SUBYEKTIF
a. BAB dan BAK (frekuensi, waktu, karakteristik, warna, bau, jumlah, konsistensi
dan keluhan : konstipasi, inkontinensia)
Pasien mengatakan bab 1x/hari, lunak, warna normal dan bau khas. Bak 3-4x/hari
warna jernih dan bau khas

b. Kapan BAB dan BAK terakhir

Selama dirumah sakit pasien mengatakan bak dengan kateter. Pasien mengatakan
selama di rumah sakit belum bab

c. BAB/ BAK terdapat darah

Pasien mengatakan bab dan baknya tidak terdapat darah

d. Penggunaan laxative atau diuretik

Pasien mengatakan tidak mengunakan obat laxative atau diuretik

e. Alat bantu BAK (misal : kateter, ureterostomy), penggunaan alat bantu ekskratory
BAB (misal : colostomi)
Pasien menggunakan alat bantu bak yaitu kateter

f. Catat penggunaan popok atau rutinitas toileting, catat alat -alat khusus yang
digunakan
Pasien mengatakan menggunakan popok, pasien terpasang kateter

DATA OBYEKTIF
a. Pengkajian gastrointestinal : kontur abdomen, suara usus, flatus, massa, distensi,
haemoroid, drainage, ascites
Supel, peristaltik usus 10x/menit, tidak ada nyeri tekan

b. Observasi BAB dan BAK (waktu, karakteristik, warna, bau, sedimen, jumlah,
konsistensi )
 Bak pasien keruh bau khas urine

c. Periksa warna, karakter dan kualitas output dari tempat ekstratori lain : drain,
WSD, NGT, muntah, sputum
Pasien tampak tidak terpasang drain, WSD, NGT

d. Hasil Laboratorium : Urinalisis, feses rutin, kultur feses, test fungsi ginjal, analisa
gas darah (AGD).
....................................................................................................................................

4. POLA AKTIVITAS/ LATIHAN

DATA SUBYEKTIF
a. Pola pernafasan : Pernafasan; nafas pendek, cepat
Pola pernafasan pasien cepat dan dangkal

b. Nyeri dada saat latihan/ aktivitas

Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada saat latihan/aktivitas

c. Riwayat Asma, riwayat penyakit paru

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma ataupun paru

d. Riwayat penyakit jantung

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung

e. Obat – obatan yang digunakan

..............................................................................................................................

f. Pola, Tipe dan keteraturan latihan

Pasien mengatakan tidak melakukan pola, tipe, dan keteraturan latihan

g. Alat bantu yang digunakan untuk berjalan

Pasien mengatakan menggunakan kursi roda

h. Kecukupan energy; sering merasa keletihan; kelemahan

Pasien mengatakan merasa kelemahan

i. Aktifitas yang dilakukan di rumah/di tempat kerja

Pasien mengatakan senang melakukan pekerjaan rumah dan sebelum sakit
biasanya aktifitasnya dilakukan secara mandiri

j. Perasaan/persepsi respon terhadap aktifitas (pusing, lemah, dll)

Pasien mengatakan tidak pusing saat melakukan aktivitas

k. Kemampuan untuk makan, mandi, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpakaian,

berhias, memasak, belanja, pemeliharaan rumah
Pasien mengatakan makan, mandi, berpakaian, berhias, mobilitas ditempat tidur.
Pasien berpindah dan ambulansi/ROM dibantu orang lain. Toileting pasien
dibantu orang lain dan alat

l. Aktivitas setelah sakit

Pasien mengatakan jika sudah sembuh, ingin melakukan pekerjaan rumah

DATA OBYEKTIF
 a. Respirasi rate; kedalaman nafas; suara nafas; pola nafas
RR : 20x/menit, nafas terdengar teratur dan dangkal, suara nafas vaskuler

b. Penggunaan otot bantu pernafasan

Pasien tidak menggunakan obat bantu pernafasan.

c. Catat jumlah dan karakter pernafasan, adanya kesulitan/kelainan (retraksi, batuk,

sputum, penggunaan otot aksesoris) kebutuhan penggunaan O2
Pasien tidak kesulitas untuk bernafas, tidak ada sputum, dan pasien tidak tampak
menggunakan O2

d. Kaji tingkat ketergantungan : level 0, 1, 2, 3, 4

Level 0 : mandiri
Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
Level 2 : membutuhkan supervisi/pengawasan orang lain
Level 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain
Level 4 : ketergantungan/tidak berpartisipasi
Level 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain

e. Postur gaya berjalan

Pasien menggunakan kursi roda

f. Tes range of motion (ROM) sendi

..............................................................................................................................

g. Tes kekuatan, tonus dan massa otot

..............................................................................................................................

h. Tes keseimbangan
..............................................................................................................................

i. Palpasi nadi : teraba atau tidak, rate, irama dan kualitas

Nadi : 93x/menit, teraba teratur dan kuat

j. Catat bunyi jantung dan adanya mur-mur

..............................................................................................................................

k. Ukur tekanan darah, catat adanya perubahan dengan posisi atau aktifitas
Tekanan Darah : 160/80 mmHg

l. Kaji status vaskuler, misal : pulsasi perifer, varises, cappilary refill, tanda
perubahan kulit atropik, warna kulit dan kuku, edema, kulit kering/lembab
Warna kulit sawo matang

m. Observasi personal hygiene umum, penampilan berpakaian dan berhias

Penampilan pasien bersih, pasien tampak berpakaian sesuai.

n. Hasil pemeriksaan lab, x-ray (rontgen), EKG, AGD, enzym jantung, pulse
oksimetri, sputum kultur
..............................................................................................................................

5. TIDUR / ISTIRAHAT
DATA SUBYEKTIF
a. Jumlah jam tidur dalam 24 jam
Sebelum sakit pasien tidur 8 jam (21.00-05.00), pasien jarang tidur siang.
Setelah sakit : keluarga pasien mengatakan jika tidur kadang terbangun
b. Frekuensi periode istirahat
Pasien mengatakan saat sakit sering terbangun karena kaki kanan yang
mengalami faktur terasa sakit
c. Jam berapa tidur malam
Pasien tidur malam tidak menentu jamnya

d. Waktu terbangun siang hari

..............................................................................................................................

e. Masalah yang dirasakan, kesulitan tidur, sering terbangun lebih awal

Pasien mengatakan sulit tidur

f. Kebiasaan tidur/istirahat yang terbalik (siang tidur, malam istirahat)

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan tidur terbalik

g. Keluhan saat bangun tidur

Tidak ada keluhan saat bangun tidur

h. Sering mimpi atau mimpi buruk yang nampak menjengkelkan (nightmare)

atau mempengaruhi
Pasien mengatakan tidak mengalami mimpi buruk

i. Penggunaan bantuan tidur (seperti obat)

Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu tidur

j. Kondisi lingkungan seperti penggunaan bantal untuk tidur, tipe tempat tidur yang
digunakan
Pasien mengatakan bisa menggunkan bantal dan tipe tempat tidur apa saja
Rutinitas dan ritual pengantar waktu tidur
Pasien mengatakan langsung tidur, tidak melkukan ritual pengantar tidur

DATA OBYEKTIF
a. Hasil observasi pola istirahat/tidur, gangguan istirahat/tidur, kesadaran dan status
mental
Kesadaran cosmopentis

b. Lingkaran gelap dibawah mata

Tampak tidak ada lingkaran gelap di bawah mata

c. Rentang perhatian
Pasien saat diajak bicara memperhatikan

d. Sering menguap
Pasien tampak jarang menguap

6. POLA KOGNITIF/ PERSEPTUAL

DATA SUBYEKTIF
a. Status pendengaran : kebutuhan alat bantu pendengaran, waktu tes pendengaran
terakhir
Pasien mengatakan pendengarannya sedikit berkurang

b. Status penglihatan : kebutuhan untuk penggunaan kaca mata, pemeriksaan mata

terakhir
Pasien mengatakan penglihatannya normal
 c. Masalah dengan pengecap dan pembau
Pasien mengatakan pengecap dan pembaunya normal

d. Masalah dengan sensasi perabaan, baal, kesemutan

Pasien mengatakan tidak ada masalh dengan sensasi perabaan, baal, dan
kesemutan

e. Nyeri (level, lokasi, frekuensi, durasi, karakter, skala nyeri, kondisi yang
memberatkan, metode penyembuhan, level toleransi) PQRST
Pasien mengatakan nyeri di pinggang kanan, nyeri hilang timbul, skala nyeri 4,
nyeri terasa cekat-cekot

f. Penanganan Nyeri
Pasien menagtakan tidak ada penangan nyeri

g. Komunikasi : bahasa utama, bahasa lain, tingkat pendidikan, kemampuan

membaca dan menulis
Pasien mengunakan bahasa jawa, pasien mengatakan mampu membaca dan
menulis

h. Memori (tanyakan kepada keluarga, apakah ada gangguan memori jangka panjang
, jangka menengah atau jangka pendek)
Keluarga mengatakan tidak ada gangguan memori jangka panjang dan pendek

DATA OBYEKTIF
a. Tes pendengaran, penglihatan (visus), peraba, pembau, persyarafan
Tes pendengaran, penglihatan, perabaan, pembau, dan persyarafan pasien normal
tidak ada masalah

b. Tes orientasi : waktu, tempat dan orang

Pasien dapat membedakan waktu, tempat dan orang

c. Kaji tingkat kesadaran, ukur dengan respon terhadap stimulus, periode

kebingungan
Tingkat kesadaran pasien cosmopentis

d. Pemeriksaan neurologis
Paien tidak melakukan pemeriksaan neurologis

e. Bahasa yang digunakan

Pasien menggunakan bahasa jawa

f. Kualitas, kecepatan dan artikulasi berbicara

Pasien berbicara dengan baik, kecepatan berbicara pasien baik, artikulasi bicara
pasien kurang jelas dan kurang bisa dipahami

g. Tes memori sekarang, hal yang baru dipelajari sesuai indikasi

Pasien mampu mengingat kegitan tadi siang

h. Kemampuan mengambil keputusan

.............................................................................................................................

i. Kemampuan membuat kalimat, membaca, menulis, proses berfikir

Kemampuan membuat kalimat, membaca, dan proses berpikir baik

7. PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

DATA SUBYEKTIF
a. Bagaimana perasaan anda saat ini (merasa lemah, putus asa, tidak berdaya, tidak
berguna, rendah diri, depresi, kehilangan kontrol)
Pasien mengatakan dirinya merasa lemah

b. Apakah masalah/sakit saat ini mempengaruhi kehidupan anda (apakah pasien

merasa terhina, merasa diasingkan, merasa diperlakukan tidak manusiawi)
Pasien merasa tidak diasingkan karena keluarganya selalu mendukung pasien agar
cepat sembuh

c. Bagaimana penilaian pasien terhadap diri sendiri

- Citra Tubuh
Bagaimana pandangan anda terhadap tubuh anda saat ini, bagian mana yang
anda sukai dan tidak anda sukai
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

- Identitas diri
Apa status dan posisi anda sebelum dirawat, apakah anda puas dengan status
dan posisi anda saat ini (di sekolah, di tempat kerja, kelompok atau
masyarakat, di keluarga)
Seorang lansia perempuan 77 tahun

- Peran
Apa tugas dan peran yang anda emban di sekolah, keluarga, kelompok atau
masyarakat
Bagaimana kemampuan anda dalam melaksanakan tugas tersebut
Seorang lansia perempuan 77 tahun yang menyandang gelar janda karena
suaminya meninggal

- Ideal diri
Apa harapan anda terhadap tubuh, posisi, status, tugas dan peran
Apa harapan anda terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
Apa harapan anda terhadap penyakit anda
Pasien mengatakan ingin segera sembuh

- Harga diri
Bagaimana hubungan anda dengan orang lain kaitannya dengan kondisi citra
tubuh, identitas diri, peran, ideal diri
Bagaimana penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupan anda
Pasien mengatakan sudah tidak berharga lagi

DATA OBYEKTIF
a. Amati respon pasien saat berinteraksi (ada tidak kontak mata, intonasi suara,
intensitas bicara, ada tidak perhatian, pengalihan perhatian)
Pasien saat di ajak bicara ada kontak mata

b. Ukur skala kecemasan (skala 1 = antisipasi/relaks, 2 = cemas ringan, 3 = cemas

sedang, 4 = cemas berat, 5 = panik)
Ringan = sadar, lebih waspada, lahan persepsi meningkat
Sedang = lahan persepsi menurun,
Berat = lahan persepsi menyempit, hanya terfokus pada permasalahan saat itu
 Panik = pasien tidak mampu mengontrol /tidak mampu melakukan sesuatu
meskipun dengan perintah
Pasien tampak pada skala 1 : atisipasi/relaks

c. Ukur skala asertifitas (skala 1 s.d 5 untuk rentang asertif s.d marah)
Skala 1

d. Catat tanda verbal dan non verbal yang mengindikasikan ekspresi diri
Pasien tampak meringgis dan gelisah menahan nyeri

8. POLA PERAN/ HUBUNGAN

DATA SUBYEKTIF
a. Cara hidup : sendiri, dengan keluarga, teman sekamar, dll
Pasien mengatakan tinggal dengan saudaranya

b. Apakah ada dukungan dari keluarga atau orang-orang terdekat

Pasien mengatakan mendapat dukungan dari saudaranya

c. Selama sakit, apakah anda dapat menjalankan peran (formal, informal)anda saat
ini dengan baik, jika tidak, konflik apa yang anda rasakan,
jelaskan..............apakah efeknya .....(efek secara sosial-ekonomi)
..............................................................................................................................

d. Apakah mempunyai pengasuh, kedekatan orang terdekat/pengasuh, kesehatan

orang terdekat/pengasuh
Pasien mengatakan tidak memiliki pengasuh

DATA OBYEKTIF
a. Komunikasi antar anggota keluarga/teman satu ruangan/teman sebaya
Pasien tampak menjalin kounikasi yang baik dengan saudaranya

b. Interaksi dengan orang lain (perawat, dokter, tenaga kesehatan lain, pasien-pasien
lain)
Pasien tampak kooperatif saat dilakukan pengkajian

c. Kedekatan orang tua / Antar anggota keluarga

Pasien tampak dekat dengan saudaranya

9. SEKSUALITAS
DATA SUBYEKTIF
a. Riwayat menstruasi : umur menarche, durasi, frekuensi, keteraturan,
masalah/gangguan menstruasi
Pasien mengatakan umur menarche SMP, menstruasi selama 3-4 hari,
mentruasinya teratur 1 bulan sekali

b. Perkembangan pemeriksaan payudara sendiri dan testis sendiri

Pasien mengatakan tidak pernah memeriksa payudaranya

c. Usia disunat, mimpi basah

..............................................................................................................................

d. Hubungan seksual yang dilakukan pasien, adakah keterbatasannya terkait dengan

kondisi saat ini
Pasien mengatakan saat ini sudah tidak melakukan hubungan seksual karena
suaminya meninggal
 e. Keluhan-keluhan kaitannnya dengan reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan berkaitan dengan reproduksi

f. Metode KB yang digunakan

Pasien menagatakan tidak menggunakan KB

g. Pengetahuan pasien tentang seksualitas dan reproduksi

..............................................................................................................................

DATA OBYEKTIF
a. Sunat, testis sudah turun/belum, dircharge vagina, pembengkakan
Pasien tidak ada dicharge vagina dan pembengkakan

b. Pemeriksaan fisik : cairan yang keluar dari vagina/lokhea, perdarahan diantara

menstruasi, benjolan di payudara,
Tidak ada cairan yang keluar dari vagina pasien

c. Tinggi fundus uteri

..............................................................................................................................

10. KOPING/TOLERANSI STRESS

DATA SUBYEKTIF
a. Apakah perubahan kesehatan saat ini menyebabkan anda stress? Jika ya, apa
alasannya.....(adanya perubahan konsep diri, perubahan status sosial, ekonomi,
lingkungan, ancaman kematian, ancaman konsep diri, kebutuhan yang tidak
terpenuhi, mengalami proses menjelang ajal, ragu/tidak percaya pada prognosis)
Pasien mengatakan merasa stress ringan karena perubahan kesehatannya

b. Penggunaan obat atau alkohol untuk koping stress (tuliskan penggunaan lain kalau
ada)
Pasien tidak menggunakan obat atau alkohol

c. Apa yang anda rasakan saat mengalami stress (pada anak : enuresis)
Pasien mengatakan jika stress pasien merasa sedih

d. Apa mekanisme strategi koping saat menghadapi stress : ketakutan, kesedihan,

rasa berduka (mekanisme pertahanan ego : proyeksi, retraksi, regresi)
..............................................................................................................................

e. Apakah upaya yang anda lakukan selama ini dapat mengurangi/mengatasi stress
Pasien mengatakan memilih tidur dengan harapan penyakitnya sembuh

f. Persepsi tentang status keamanan di rumah, misal kekerasan fisik/emosional pada

anak dalam keluarga
..............................................................................................................................

g. Adakah rencana orang tua terhadap masalah-masalah yang sering muncul pada
anak-anak, jika ada uraikan......
..............................................................................................................................

DATA OBYEKTIF
 a. Hubungan dengan orang terdekat
Pasien tampak berhubungan dekat denga saudaranya

b. Ekspresi wajah
Pasien tampak meringis menahan sakit

c. Kontak mata
Saat komunikasi ada kontak mata

d. Aktivitas motoric
Pasien tidak ada aktivitas motorik

e. Cemas
Pasien tidak cemas

11. NILAI/ KEPERCAYAAN

Data Subyektif
a. Kegiatan keagamaan dan budaya yang dilakukan
Pasien mengatakan beragama islam

b. Berbagi dengan orang lain

..............................................................................................................................

c. Bagaimana menyikapi bila mendapatkan masalah

..............................................................................................................................

d. Bagaimana pandangan anda terhadap kesehatan sesuai keyakinan anda

..............................................................................................................................

e. Bagaimana kepatuhan anda dengan pola diit dan pengobatan yang berkaitan
dengan keyakinan hidup anda
..............................................................................................................................

f. Apakah kebiasaan/adat istiadat dan tradisi yang dianut? Jelaskan......, apakah hal
tersebut mendukung/menghambat kesehatan...
Pasien mengatakan adat jawa

g. Apakah status kesehatan saat ini mempengaruhi aktifitas spiritualitas anda

Pasien mengatakan tidak mempengaruhi karena pasien beribadah di tempat tidur

h. Kegiataan keagamaan yang sering diikuti, peran dalam kegiatan keagamaan

tersebut
Pasien mengatakan mengikuti pengajian

Data Obyektif
a. Perilaku beribadah klien
Pasien melakukan ibadah sesuai dengan keyakinannya

b. Amati perilaku kepatuhan terhadap program terapi

Pasien tampak patuh dengan program terapi yang diberikan

ANALISA DATA

NO DATA SENJANG PROBLEM ETIOLOGI

1 Data Subyektif : Nyeri Akut Agen Pencedera
 - Pasien mengatakan nyeri Fisik
pada pinggang kanan, nyeri
yang dirasakan pasien terasa
cekat-cekot, skala yang
dirasakan yaitu 4 dan nyeri
yang dirasakan hilang timbul
- Pasien mengatakan susah
tidur karena nyeri

Data Obyektif :

- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah

- P : nyeri timbul saat anggota

gerak atas digerakkan

- Q : cekot-cekot

- R : pada pinggang kanan

- S : 4 (Wong baker FACES)

- T : hilang-timbul

2 Data Subyektif : Intoleransi Aktivitas Imobilitas

- Pasien mengatakan lemas

pada anggota gerak bawah
terutama kaki kanan
- Pasien mengeluh lelah

Data Obyektif :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tertidur diatas bed
- Terpasang traksi dengan
beban 3 kg pada kaki kanan
- TTV
TD : 160/80 mmHg
N : 93 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37,2 ℃
 3 Data Subyektif : Defisit Perawatan Diri Gangguan
- Pasien mengatakan makan, Muskuloskeletal
mandi, berpakaian, berhias, (CF Collum Femur
mobilitas ditempat tidur. Dextra)
Pasien berpindah dan
ambulansi/ROM dibantu
orang lain. Toileting pasien
dibantu orang lain dan alat

Data Obyektif :
- Pasien tampak tidak mampu
mandi, mengenakan pakaian,
makan, berhias sendiri
- Pasien tampak terpasang
kateter

B. Urutan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d Pasien mengatakan nyeri pada pinggang kanan,
nyeri yang dirasakan pasien terasa cekat-cekot, skala yang dirasakan yaitu 4 dan nyeri
yang dirasakan hilang timbul, pasien mengatakan susah tidur karena nyeri , pasien tampak
meringis, gelisah, P : nyeri timbul saat anggota gerak atas digerakkan, Q : cekot-cekot,
R : pada pinggang kanan, S : 4 (Wong baker FACES), T : hilang-timbul.

2. Intoleransi Fisik b.d Imobilisasi d.d Pasien mengatakan ektremitas kanan bawah susah
digerakkan, pasien mengeluh lelah, gerakan tampak terbatas, pasien tampak lemas. pasien
tertidur diatas bed, terpasang traksi dengan beban 3 kg pada kaki kanan, TTV : TD :
160/80 mmHg, N : 93 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,2 ℃.

3. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan Muskuloskeletal (CF Collum Femur Dextra) d.d
Pasien mengatakan makan, mandi, berpakaian, berhias, mobilitas ditempat tidur, pasien
berpindah dan ambulansi/ROM dibantu orang lain, toileting pasien dibantu orang lain dan
alat, pasien tampak tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, berhias sendiri,
pasien tampak terpasang kateter.
 C. Rencana Tindakan Keperawatan/Nursing Care Plan

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Selasa / Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Jam Jam
28 pencedera fisik d.d intervensi Observasi : 1. Menanyakan
S:
Desember Pasien mengatakan keperawatan selama lokasi,
1. Identifikasi  Pasien mengatakan
2021 nyeri pada pinggang 3x24 jam maka karakteristik,
lokasi, saat menggerakan
kanan , nyeri yang tingkat nyeri durasi, frekuensi
karakteristik, tangan pinggang
dirasakan pasien menurun dengan nyeri
durasi, frekuensi, akan sakit yang
terasa cekat-cekot, kriteria hasil :
nyeri cekot-cekot,
skala yang dirasakan
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala berlangsung selama
yaitu 4 dan nyeri yang
menurun nyeri 30-60 detik
dirasakan hilang
2. Meringis 3. Indentifikasi
timbul, pasien  Pasien mengatakan
menurun respons nyeri non
mengatakan susah biasanya untuk
tidur karena nyeri, 3. Gelisah verbal mengurangi nyeri
pasien tampak menurun 4. Identifikasi faktor adalah dengan
meringis, gelisah, P : 4. Kesulitan tidur yang merintih
nyeri timbul saat menurun memperberat dan O:
anggota gerak atas memperingan
nyeri  Pasien tampak
digerakkan, Q : cekot-
5. Monitor efek tidak nyaman
cekot, R : pada
pinggang kanan, S : 4 samping  Pasien tampak
(Wong baker penggunaan menahan yeri
FACES), T : hilang- analgesik  Pasien tampak
timbul. meringis
Terapeutik :  Pasien tampak
gelisah
 A:
1. Berikan teknik
nonfarmakologis Masalahbelum teratasi
untuk mengurangi P:
nyeri (nafas
Lanjutkan intervensi
dalam)
2. Kontrol dengan ajarkan terapi
lingkungan yang nonfarmakologis
memperberat rasa untuk mengurangi nyeri
nyeri

Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan terapi
nonfarmakoligis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu
2 Selasa / 28 Intoleransi Fisik b.d Setelah dilakukan Manajemen Energi Jam Jam
Desember Imobilisasi d.d Pasien intervensi Observasi : 1. Melakukan
S:
2021 mengatakan keperawatan selama identifikasi
1. Identifikasi
ektremitas kanan 3x24 jam maka gangguan fungsi  Pasien mengatakan
gangguan fungsi
bawah susah toleransi aktivitas tubuh yang nyeri pinggang
tubuh yang
digerakkan, pasien meningkat dengan mengakibatkan kanan dan sulit
mengakibatkan
mengeluh lelah, kriteria hasil : kelelahan digerakkan pahanya
kelelahan
gerakan tampak 1. Keluhan lelah (Fraktur Femur  Pasien mengatakan
2. Monitor pola dan
terbatas, pasien menurun Dextra) tidur sebentar dan
jam tidur
tampak lemas. pasien 2. Perasaan 2. Menanyakan mudah terbangun
3. Monitor kelalahan
tertidur diatas bed, lemah pola tidur pasien  Pasien mengatakan
fisik dan
terpasang traksi menurun selama sakit tidak leluasa
emosional
dengan beban 3 kg 3. Tekanan 3. Menanyakan melakukan aktifas
4. Monitor lokasi
pada kaki kanan, TTV darah lokasi dan diatas tempat tidur
dan
: TD : 160/80 mmHg, membaik ketidaknyaman
ketidaknyamanan O:
N : 93 x/menit, RR : selama
selama
20 x/menit, S : 37,2 melakukan  Pasien tampak
melakukan
℃. aktifitas ditempat gelisah, meringis
aktifitas
tidur  Pasien hanya tidur
Terapeutik : diatas tempat tidur

1. Sediakan A:
lingkungan Masalah belum teratasi
nyaman dan
rendah stimulus P:
(cahaya, Lanjutkan intervensi dengan
lingkungan, mengajarkan aktifitas
suara) latihan pasif diatas tempat
 2. Lakukan rentang tidur, kontrol lingkungan
gerak pasif dan cahaya, ajarkan strategi
mengurangi kelelahan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah
baring
2. Anjurkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan

3 Selasa / 28 Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri Jam Jam

Defisit Perawatan Diri
Desember intervensi Observasi 1. Membantu
b.d Gangguan S:
2021 keperawatan selama 1. Identifikasi pasien
Muskuloskeletal (CF 3x24 jam maka kebiasaan malakukan  Pasien mengatakan
Collum Femur perawatan diri aktivitas perawatan diri mandi masih di seka
meningkat dengan perawatan diri 2. Menganjurkan oleh saudaranya
Dextra) d.d Pasien kriteria hasil : perawatan diri
sesuai usia  Pasien menagatakan
mengatakan makan, 1. Kemampuan 2. Monitor secara konsisten makan dan minum
mandi, berpakaian, mandi tingkat sesuai masih disuapin
meningkat kemandirian kemampuan saudaranya
berhias, mobilitas
2. Kemampuan 3. Identifikasi
ditempat tidur, pasien makan O:
kebutuhan alat
berpindah dan meningkat  Pasien masih tampak
bantu kebersihan
3. Kemampuan terpasang kateter
ambulansi/ROM diri, berpakaian,
toileting
berhias, dan
dibantu orang lain, (BAB/BAK) A: Masalah belum teratasi
makan
toileting pasien meningkat
P : Lanjutkan intervensi
 Terapeutik dengan membantu pasien
dibantu orang lain dan
1. Siapkan melakukan perawatan diri
alat, pasien tampak keperluan
tidak mampu mandi, pribadi
mengenakan pakaian, 2. Fasilitasi
kemandirian
makan, berhias ,bantu jika
sendiri, pasien tampak tidak
terpasang kateter. mampu
melakukan
perawatan
diri

Edukasi
1. Anjurkan
melakukan
perawatan
diri secara
konsisten
sesuai
kemampuan