Intervensi

No. Diagnosa SLKI SIKI

1 Inteloransi aktivitas (D. 0056) Toleransi aktivitas manajemen energi :
Kategori: fisiologis Definisi Mengidentifikasi dan mengelola
Subkategori: aktivitas/istirahat Respon fisiologis terhadap aktivitas yang penggunaan energi untuk mengatasi
Definisi: membutuhkan tenaga atau mencegah kelelahan dan
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas mengoptimalkan proses pemulihan
sehari-hari Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
Penyebab: selama 3x24 jam maka toleransi aktivitas - identifikasi gangguan fungsi tubuh
1. Ketidak seimbangan antara suplai dan pasien dapat meningkat dengan yang mengakibatkan kelelahan
kebutuhan oksigen kriteria hasil: - monitor kelelahan fisik dan
2. Tirah baring 1. kemudahan melakukan aktivitas emosional
3. Kelemahan sehari-hari yang tadinya menurun - monitor pola dan jam tidur
4. Imnobilitas menjadi cukup meningkat -monitor lokasi dan ketidakyamanan
5. Gaya hidup monoton 2. keluhan lelah yang tadinya selama melakukan aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor meningkat menjadi menurun Terapeutik
Subjektif 3. perasaan lemah yang tadinya - sediakan lingkungan nyaman dan
1. Mengeluh lelah meningkat menjadi menurun rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
Objektif kunjungan)
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari - lakukan latihan rentang gera pasif
kondisi istirahat dan/atau aktif
Gejala dan Tanda Minor - berikan aktivitas distraksi yang
Subjektif menenangkan
1. Dispnea saat/setelah aktivitas - fasilitasi duduk disisi tempat tidur,
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas jika tidak dapat berpindah atau
3. Merasa lemah berjalan
Objektif Edukasi
1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi - anjurkan tirah baring
istirahat - anjurkan melakukan aktivitas secara
2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia bertahap
saat/setelah aktivitas - anjurkan menghuungi perawat jika
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia tanda dan gejala kelelahan tidak
 4. sianosis berkurang
Kondisi Klinis Terkait - ajarkan strategi koping untuk
1. anemia mengurangi kelelahan
2. gagal jantung Kolaborasi
3. penyakit jantung koroner - kolaborasi dengan ahli gizi tentang
4. penyakit katup jantung cara meningkatkan asupan makanan
5. aritmia
6. penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7. gangguan metabolik
gangguan muskuloskeletal
2. Pola nafas tidak efektif (D.0005) Pola nafas Manajemen Jalan Napas
Kategori : fisiologis Definisi Observasi
Subkategori : respirasi Inspirasi dan/atau ekspirasi yang - monitor pola napas (frekuensi,
Definisi : memberikan ventilasi adekuat kedalaman, usaha napas)
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak meberikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapeutik
ventilasi adekuat. selama 3x24 jam maka pola napas pasien - berikan oksigen, jika perlu
Penyebab : dapat meembaik dengan Edukasi
1. Depresi pusat pernapasan kriteria hasil: - anjurkan asupan cairan 2000
2. Hambatan uapaya napas (mis. Nyeri saat 1. Dispnea yang tadinya meningkat ml/hari, jika tidak kontraindikasi
bernapas, kelemahan otot pernapasan) menjadi menurun Kolaborasi
3. Penurunan energi 2. Frekuensi napas yang tadinya - kolaborasi pemberian
4. Obesitas memburuk menjadi membaik bronkobilator, ekspektoran,
5. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi mukolitik, jika perlu
paru
6. Kecemasan
Gajala dan tanda mayor:
Subjektif :
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu napas
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
 bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
Gajala dan tanda minor:
Subjektif :
1. Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait :
1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
3. Konstipasi (D.0049) Eliminasi fekal Manajemen konstipasi
Kategori : fisiologis Definisi Observasi :
Subkategori :eliminasi Proses pengeluaran fases yang mudah 1. periksa tanda dan gejala
Definisi : dengan konstipasi, frekuensi dan bentuk konstipasi
Penurunan defekasi normal yang disertai fases yang normal 2. periksa pergerakan usus,
pengeluaran fases sulit dan tidaktuntas serta feses karakteristik feses (konsistensi,
kering dan banyak. Setelah dilakukan tindakan keperawatan bentuk, volume, dan warna)
Penyebab :
Fisiologis
1. Penurunan mobilitas gastrointestinal
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis
makanan, jadwal makanan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang
dianjurakan
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Efek agen farmakologis
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2. Pengeluaran fases lama dan sulit
Objektif
1. Feses keras
2. Peristaltik usus menurun
Gejala dan tanda Minor
selama 3x24 jam maka eliminasi fekal
pasien dapat membaik dengan
kriteria hasil:
1. Control pengeluaran fases yang
tadinya nenurun menjadi
meningkat
2. Keluhan defekasi lama dan sulit
yang tadinya meningkat menjadi
menurun
3. Mengejan saat defekasi yang
tadinya meningkat menjadi
menurun
4. Distensi abdomen yang tadinya
meningkat menjadi menurun
5. Frekuensi BAB yang tadinya
memburuk mejadi membaik
3. identifikasi faktor resiko
konstipasi (mis. obat-obatan,
tirah baring, dan diet rendah
serat)
4. monitor tanda dan gejala
ruptur usus dan/atau peritonisis
Terapeutik :
1. anjurkan diet tinggi serat
2. lakukan masase abdomen,
jika perlu
3. lakukan evaluasi feses secara
manual, jika perlu
4. berikan enema atau irigasi,
jika perlu
Edukasi :
1. jelaskan etiologi masalah dan
alasan tindakan
2. anjurkan peningkatan asupan
cairan, jika perlu ada
kontraindikasi
3. latih buang air besar secara
teratur
4. ajarkan cara mengatasi
konstipasi/impaksi
Kolaborasi :
1. konsultasi dengan tim medis
tentang
penurunan/peningkatan
frekuensi suara usus
2. kolaborasi penggunaan obat
pencahar, jika perlu
 Subjektif
1. Mengejan saat defekasi
Objektif
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal
Kondisi klinis terkait
1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. Sroke
4. Sklerosis multipel
5. Penyakit parkinson
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme
9. Ketidakseimbangan elektrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obstruksi bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran prostat
15. Abses rektal
16. Fisura anorektal
17. Striktura anorektal
18. Prolaps rektal
19. Ulkus rektal
20. Rektokel
21. Tumor
22. Penyakit hircsprung
23. Impaksi feses
4. Penurunan curah jantung Curah jantung Perawatan jantung
Kategori : fisiologis Observasi :
Subkategori : sirkulasi Definisi - identifikasi tanda dan gejala
Definisi : Keadekuatan jantung memompa darah untuk primer penurunan curah
ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh jantung (meliputi dispnea,
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Setelah dilakukan tindakan keperawatan kelelahan, edema, ortopnea,
Penyebab : selama 3x24 jam maka curah jantung pasien proxysmal nocturnal dyspnea,
1. perubahan irama jantung dapat meningkat dengan peningkatan CVP).
2. perebuhan frekuensi jantung kriteria hasil: - Identifikasi tanda dan gejala
3. perubahan kontraktilitas sekunder penurunan curah
4. perubahan preload 1. palpitasi yang tadinya meningkat jantung (meliputi peningkatan
5. perubahan afterload menjadi menurun berat badan, hepatomegali
Gejala dan tanda mayor : 2. bradikardi yang tadinya distensi vena jugularis,
Subjektif : meningkat menjadi menurun palpitasi, ronkhi basah,
1. perubahan irama jantung 3. lelah yang tadinya meningkat oliguria, batuk, kulit pucat).
1) palpitasi menjadi menurun - Monitor saturasi oksigen
2. perubahan preload 4. tekanan darah yang tadinya - Monitor aritmia ( kelainan
1) lelah memburuk menjadi lebih irama dan frekuensi)
3. perubahan afterload membaik - Periksa tekanan darah dan
1) dispnea frekuensi nadi sebelum dan
4. perubahan kontraktilitas sesudah aktifitas
1) paroxysmal nocturnal dypsnea (PND) Terapeutik :
2) ortopnea - Posisikan pasien semi-fowler
3) batuk atau fowler dengan kaki
objektif : kebawah atau posisi nyaman
1. perubahan irama jantung - Berikan diet jantung yang
1) bradikardi/takikardi sesuai (mis. batasi asupan
2) gambaran EKG aritmia atau gangguan kafein, natrium, kolesterol,
konduksi dan makanan tinggi lemak)
2. perubahan preload - Fasilitasi pasien dan keluarga
1) edema untuk modifikasi gaya hidup
2) distensi vena jugularis sehat
3) central venous pressure (CVP) - Berikan terapi relaksasi untuk
meningkat/menurun mengurangi stres, jika perlu
 3. perubahan afterload - Berikan dukungan emosional
1) Tekanan darah meningkat/menurun dan spiritual
2) nadi perifer terabah lemah Edukasi :
3) capillary refill time >3 detik - Anjurkan beraktivitas fisik
4) oliguria sesuai toleran
5) warna kulit pucat dan/ atau sianosis - Anjurkan beraktivitas fisik
4. perubahan kontraktilitas secara bertahap
1) terdengar suara jantung S3 dan/atau S4 - Anjurkan berhenti merokok
2) ejection fraction (EF) menurun - Anjurkan pasien dan keluarga
gejala dan tanda minor : mengukur berata badan harian
subjektif : - Anjurkan pasien dan keluarga
1. perubahan preload mengukur intake dan output
(tidak tersedia) cairan harian
2. perubahan afterload Kolaborasi :
(tidak tersedia) - Kolaborasi pemberian
3. perubahan kontraktilitas antiaritmia, jika perlu
(tidak tersedia) - Rujuk ke program rehabilitasi
4. perilaku/emosional jantung
1) cemas
2) gelisah
objektif :
1. perubahan preload
1) murmur jantung
2) berat badan bertambah
3) pulmonary artery wedge pressure
(PAWP) menurun
2. perubahan afterload
1) pulmonary vascular resistance
(PVR) meningkat/menurun
2) systemic vascular resistance (SVR)
meningkat/menurun
3) hepatomegali
 3. perubahan kontraktilitas
1) cardiac index (CI) menurun
2) left ventricular stroke work index
(LVSWI) menurun
3) stroke volume index (SVI) menurun
4. perilaku/emosional
(tidak tersedia)
Kondisi klinis :
1. gagal jantung kongesif
2. sindrome koroner akut
3. stenosis mitral
4. regurgitasi mitral
5. stenosis aorta
6. regurgitasi aorta
7. stenosis trikuspidalis
8. regurgitasi trikuspidalis
9. stenosis pulmonal
10. regurgitasi pulmonal
11. aritmia
12. penyakit jantung bawaan
5. Gangguan citra tubuh (D.0083) Citra tubuh Promosi citra tubuh
Kategori: psikologis Definisi Observasi :
Subkategori: integritas ego Persepsi tentang penampilan, struktur, dan - Identifikasi harapan citra
Definisi: fungsi fisik individu tubuh berdasarkan tahap
Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur perkembangan
dan fungsi fisik individu Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi perubahan citra
Penyebab: selama 3x24 jam maka citra tubuh pasien tubuh yang mengakibatkan
1. Perubahan struktur/bentuk (mis. amputasi, dapat meningkat dengan isolasi sosial
trauma, luka bakar, obesitas, jerawat) kriteria hasil: - Monitor frekuensi pernyataan
2. Perubahan fungsi tubuh ( mis. proses kritik terhadap diri sendiri
penyakit, kehamilan, kelumpuhan) 1. Verbalisasi perasaan negative - Monitor apakah pasien bisa
3. Perubahan fungsi kognitif tetntang perubahan tubuh yang melihat bagian tubuh yang
 4. Ketidaksesuaian budaya, keyakinan atau tadinya meningkat menjadi menurun yang berubah
sistem nilai 2. Verbalisasi kekhawatiran yang Terapeutik :
5. Transisi perkembangan tadinya meningkat menjadi menurun - Diskusikan perubahan tubuh
6. Gangguan psikososial 3. Melihat bagian tubuh yang tadinya dan fungsinya
7. Efek tindakan/pengobatan (mis. memburuk menjadi membaik - Diskusikan perbedaan
pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi) 4. Hubungan social yang tadinya penampilan fisik terhadap
Gejala dan Tanda Mayor memburuk menjadi membaik harga diri
Subjektif - Diskusikan kondisi stres yang
1. Mengungkapan kecacatan/kehilangan memengaruhi citra tubuh
bagian tubuh (mis. luka, penyakit.
Objektif Pembedahan)
1. Kehilangan bagian tubuh - Diskusikan persepsi pasien
2. Fungsi/struktur tubuh berubah/hilang dan keluarga tentang
Gejala dan Tanda Minor perubahan citra tubuh
Subjektif Edukasi :
1. Tidak mau mengungkapkan - Jelaskan kepada keluarga
kecatatan/kehilangan bagian tubuh tentang pereawatan
2. Mengungkapkan perasaan negatif perubahan citra tubuh
tentang perubahan tubuh - Anjurkan mengungkapkan
3. Mengungkapkan kekhawatiran pada gambaran diri terhadap citra
penolakan/reaksi orang lain tubuh
4. Mengungkapkan perubahan gaya hidup - Anjurkan menggunakan alat
Objektif bantu (mis. pakaian, wig,
1. Menyembunyikan/menunjukkan bagian kosmetik)
tubuh secara berlebihan. - Latih fungsi tubuh yang
2. Menghindari melihat dan/atau dimiliki
menyentuh bagian tubuh - Latih peningkatan
3. Fokus berlebihan pada perubahan tubuh penampilan diri (mis.
4. Respon nonverbal pada perubahan dan berdandan)
persepsi tubuh - Latih pengungkapan
5. Fokus pada penampilan dan kekuatan kemampuan diri kepada orang
masa lalu lain maupun kelompok
 6. Hubungan sosial berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Mastektomi
2. Amputasi
3. Jerawat
4. Parut atau luka bakar yang terlihat
5. Obesitas
6. Hiperpigmentasi pada kehamilan
7. Gangguan psikiatrik
8. Program terapi noeplasma
9. Alopecia chemically induced
6 Hipotermi (D.0131) Termogulasi Manajemen hipotermi

Kategori: lingkungan Definisi Observasi :

Subkategori : keamanan dan proteksi
Definisi:
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh
Penyebab:
1. Kerusakan hipotalamus
2. Konsumsi alkohol
3. Berat badan ekstrem
4. Kekurangan lemak subkutan
5. Terpapar suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Tidak beraktivitas
10. Transfer panas (mis. konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
11. Trauma
12. Proses penuaan
13. Efek agen farmakologis
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada
pada rentang normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam maka termogulasi pasien
dapat meembaik dengan
kriteria hasil:
1. pucat yang tadinya meningkat
menjadi menurun
2. suhu tubuh yang tadinya
memburuk menjadi membaik
3. tekanan darah yang tadinya
- monitor suhu tubuh
- identifikasi penyebab
hipotermia (mis. terpapar
suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan
lemak subkutan)
- monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia (mis.
hipotermia ringan; takipnea,
disatria, menggigil,
hipertensi, diuresis hipotermia
sedang; aritmia, hipotensi,
apatis, koagulopati, refleks
 14. Kurang tepapar informasi tentang memburuk mejadi membaik menurun, hipotermia berat;
pencegahan hipotermi oliguria, refleks menghilang,
Gejala dan Tanda Mayor edema paru, asam-basa
Subjektif
abnormal)
(tidak tersedia)
Objektif terapeutik :
1. Kulit teraba dingan - sediakan lingkungan yang
2. Menggigil hangat (mis. atur suhu
3. Suhu tubuh dibawah nilai normal ruangan, inkubator)
Gejala dan Tanda Minor - ganti pakaian dan/atau linen
Subjektif yang basah
(tidak tersedia)
- lakukan penghangatan pasif
Objektif
1. Akrosianosis (mis. selimut, penutup kepala,
2. Bradikardi pakaian tebal)
3. Dasar kuku sianotik - lakukan penghangatan aktif
4. Hipoglikemia eksternal (mis. kompres
5. Hipoksia hangat, botol hangat, selimut
6. Pengisian kapiler >3 detik hangat, perawatan metode
7. Konsumsi oksigen meningkat
kangguru)
8. Ventilasi menurun
9. Piloereksi - lakukan penghangatan aktif
10. Takikardi internal (mis. infus cairan
11. Vasokonstriksi perifer hangat, oksigen hangat,
12. Kutis memorata (pada neonatus) lavase peritoneal dengan
Kondisi Klinis Terkait cairan hangat)
1. Hipotiroidisme edukasi :
2. Anoreksia nervosa
- anjurkan makan/minum
3. Cedera batang otak
4. Prematuritas hangat
5. Berat badan lahir rendah (BBLR)
6. tenggelam