TUGAS KMB 3

TITIS HANDAYANI
NIM: 132021030414

Pertanyaan 1
Seorang pasien wanita 58 tahun mengalami stroke hemoragik dengan perdarahn 20 cc di area
parietalis kanan. Jelaskan masalah keperawatan yang dapat dialami dan buat rencana
perawatanya dalam 1x24 jam
Jawaban :

No Diagnosa Luaran Intervensi

1 Resiko Kriteria Hasil : Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Perfusi - Tingkat kesadaran meningkat Observasi :
Serebral - Tekanan intrakranial 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Tidak Efektif menurun 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
b/d infark - Nilai rata-rata tekanan 3. Monitor MAP
pada darah membaik 4. Monitor status pernapasan
jaringan otak - Kesadaran membaik 5. Monitor intake dan output cairan
- Tekanan darah sistolik dan
diastolik membaik Terapeutik
- Refleks saraf membaik 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
perlu

Pemantauan Neurologis Observasi :

1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor refleks kornea
5. Monitor kesimetrisan wajah
6. Monitor respons babinski
7. Monitor respons terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu
2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
2 Pola napas Kriteria Hasil : Manajemen jalan nafas Observasi
tidak efektif - Dispnea menurun 1. Monitor pola napas (frekuensi,
b/d - Frekuensi napas membaik kedalaman,usaha napas)
hambatan - Kedalaman napas membaik 2. Monitor bunyi napas tambahan(mis: wheezing)
upaya napas 3. Monitor sputum
Terapeutik

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan

head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik

Pemantauan Respirasi Observasi :

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor adanya sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigenasi
3 Defisit Kriteria Hasil : Manajemen nutrisi Observasi
Nutrisi b/d - Mempertahankan makanan 1. Identifikasi status nutrisi
ketidakmam dimulut meningkat 2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
puan - Reflek menelan meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
menelan - Kemampuan mengunyah 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
makanan meningkat nasogatrik
- Usaha menelan meningkat 5. Monitor berat badan
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yag
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis natrium yang
dibutuhkan
Terapi Menelan Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala aspirasi
2. Monitor gerakan lidah saat makan
3. Monitor tanda kelelahan saat makan, minum
dan meludah
Terapeutik :
1. Berikan lingkungan yang nyaman
2. Jaga privasi pasien
3. Gunakan alat bantu, jika perlu
4. Hindari penggunaan sedotan
5. Posisikan duduk
6. Fasilitasi meletakkan makanan dibelakang
mulut
7. Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Informasikan manfaat terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
2. Anjurkan membuka dan menutup mulut saat
memberikan makanan
3. Anjurkan tidak bicara saat maan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan terapi (ahli gizi) dalam mengatur
program rehabilitasi pasien
4 Gangguan Kriteria Hasil : Teknik Latihan Penguatan Sendi Observasi :
Mobilitas - Pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
Fisik b/d meningkat 2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau
penurunan - Kekuatan otot meningkat rasa sakit selama gerakan/aktivitas
kekuatan - Rentang gerak (ROM) Terapeutik :
otot dan meningkat 1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
massa otot - Kaku sendi menurun latihan
- Kelemahan fisik menurun 2. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan
- Gerakan terbatas menurun sendi pasif atau aktif
3. Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang
gerak aktif maupun pasif
4. Berikan penguatan positif untuk melakukan
latihan bersama
Edukasi :
1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur, disisi tempat
tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai
toleransi
3. Ajarkan melaukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program
latihan
 5 Defisit Kriteria Hasil : Dukungan Perawatan Diri Observasi :
Perawatan - Kemampuan mandi 1. Monitor tingkat kemandirian
Diri b/d meningkat 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
gangguan - Kemampuan mengenakan diri, berpakaian, berhias, dan makan
neuromuskul pakaian meningkat Terapeutik :
er dan - Kemampuan makan 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis.
kelemahan meningkat Suasana hangat, rileks, privasi )
- Mempertahankan 2. Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi,
kebersihan diri dan sabun mandi)
meningkat 3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
- Mempertahankan sampai mandiri
keersihan mulut 4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
meningkat mampu melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

Pertanyaan 2,

Pasien laki-laki umur 60 tahun mengalami sakit sekali pada mata kanan, terlihat merah dan tidak mampu
melihat pada jarak 2 m dengan jelas. Penglihatan area samping juga menyempit. Apakah jenis gangguan
mata yang dialami dan rencakan tindakan untuk mengatasi masalah tersebut
Jawaban,
Masalah keperawatan;
Jenis gangguan mata yang dialami adalah Glukoma
1. Nyeri b/d peningkatan TIO
Intervensi :
1)  Kaji tingkat nyeri
2) Pantau derajat nyeri mata setiap 30 menit selama fase akut
3) Siapkan pasien untuk pembedahan sesuai peranan
4) Pertahankan tirah baring ketat pada posisi semi fowler
5) Berikan lingkungan gelap dan terang
6) Berikan analgesic narkotik yng di resepkan peran dan evaluasi keefektifanya 

2. Gangguan persepsi sensori : penglihatan b/d gangguan penerimaan; gangguan status organ ditandai
dengan kehilangan lapang pandang progresif.
Intervensi :
1) Pasti derajat atau tipe penglihatan
2) Dorong pasien mengekspresikan parasaan tentang kehilangan penglihatan
3) Tunjukkan pemberian tetes mata, contoh menghitung tetesan, mengikuti jadwal, tidak salah dosis
4) Lakukan untuk membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan, contoh: atur perabot,
kurangi kekacauan, perbaiki sinar suram, dan masalah penglihatan malam
5) Kolaborasi pemberian asetazolamid (diamox)

3. Resti injuri berhubungan dengan penurunan lapang pandang

Intervensi :
1) Orientasikan lingkungan dan situasi lain
2) Anjurkan klien untuk mempelajari kembali ADL
3) Atur lingkungan sekitar pasien, jauhkan benda-benda yang dapat menimbulkan kecelakaan.
4) Awasi / temani pasien saat melakukan aktivitas.
5) Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sederhana