PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265 Sale Rembang
Email : puskesmas_sale@yahoo.com

INSTRUMEN INTERVENSI LANJUTAN PIS PK TB PARU

Isilah kuisioner dibawah ini dan lingkari (a,b,c,d,dst) jawabanya!

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :...........................................................................
2. No KK :...........................................................................
3. Alamat :……………………………………………….
4. Nama Penderita :...........................................................................
5. NIK : ...........................................................................
6. Umur :...........................................................................
7. Jenis Kelamin : P/L
8. Agama : ..........................................................................
9. Pendidikan :...........................................................................
10. Pekerjaan :...........................................................................
11. Anggota Keluarga

NO NAMA STATUS DALAM L/P UMUR PENDIDIDKAN

ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA
1
2
3
4
5

ANGGOTA KELUARGA
No Apakah ada anggota yang mengalami 1 2 3 4 5
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Mengalami batuk lebih dari 1 minggu
2 Demam berulang
3 Nafsu makan menurun
4 Berat badan menurun
5 Berkeringat saat malam hari
6 Batuk mengeluarkan darah
7 Sering sesak nafas
8 Benjolan sekitar leher
9 Mudah lelah
Rekomendasi test dahak sewaktu / pagi hari /
TCM / rongent/ Test tuberculin (mantoux)

1
 KONDISI RUMAH SUSPEK TB PARU

KOMPONEN
NO RUMAH YANG KRITERIA YA TIDAK KET
DINILAI
I. KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit a. Ada
b. Bersih
c. Tidak rawan kecelakaan
d. Berwarna Terang
e. Tinggi dari lantai min. 2,5 m
2 Dinding a. Permanen (terbuat dari tembok/
pasangan bata atau batu yang
diplester)
b. Kedap Air
c. Kuat
d. Bersih
3 Lantai a. Diplester/ubin/keramik
b. Bersih
c. Bahan Kuat
d. Kedap Air
e. Permukaan Rata
f. Tidak Licin
4 Jendela kamar tidur Ada
5 Jendela ruang keluarga Ada
6 Ventilasi a. Ada
b. Luas ventilasi permanen > 10% dari
luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Ada
b. Luas ventilasi > 10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan sempurna)
8 Pencahayaan a. Terang
b. Tidak Silau
c. Dapat dipergunakan untuk membaca
dengan normal
II.

SAR
AN
A
SA
NIT
ASI
1 Sarana air bersih a. Ada
(SGL/SPT/PP/KU/PAH
)
b. Milik Sendiri

c. Memenuhi syarat

2 Jamban (Sarana a. Ada

pembuangan kotoran) 2
b. Jamban Leher Angsa

c. Disalurkan ke septictank

3 Sarana pembuangan a. Ada

air limbah (SPAL)
b. Tidak mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10m)
 c. Dialirkan ke selokan tertutup

d. Ada pengolahan lanjutan

4 Sarana pembuangan a. Ada

sampah (tempat
sampah)
b. Tersedia dengan jumlah yang cukup

c. Tempat sampah terbuat dari bahan

yang kuat
d. Tempat sampah terbuat dari bahan
yang kedap air
e. Tempat sampah terdapat penutup

III.

PE
RIL
AK
U
PE
NG
HU
NI
1 Membuka jendela Setiap hari dibuka
kamar
2 Membuka jendela Setiap hari dibuka
ruang keluarga
3 Membersihkan rumah Setiap Hari
dan halaman
4 Membuang tinja bayi Dibuang ke jamban
dan balita ke jamban
5 Membuang sampah Dibuang ke tempat sampah
pada tempat sampah

Nilai:
Ya = 10
Tidak = 0
A. Hasil Penilaian Checklist
Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996, h.246) =
Jumlah jawaban YA
Jumlah pertanyaan × 100 %
B. Kategori hasil akhir penilaian :
Penilaian menurut Suharsimi Ari Kunto (1996, h.246) :
a. Baik : 76 – 100 %
b. Cukup : 56 -75 %
c. Kurang baik : 40 – 55 %
d. Tidak baik : < 40 3
4
5