KUISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN MASYARAKAT

TENTANG SANITASI DASAR DAN RUMAH SEHAT

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
II. Pengetahuan tentang sanitasi dasar dan rumah sehat
No Komponen yang dinilai
1 Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air
minum tanpa dimasak ?
a. Ada. Akan menimbulkan penyakit seperti diare.
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
2 Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih
a. Seminggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Bila ingat saja
3 Bagaimana jenis jamban yang paling baik?
a. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
b. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
c. Gali tanah
4 Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik :
a. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum)
b. Terbuka dialirkan ke saluran umum
c. Tanah
5 Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?
a. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya yang
digunakan manusia (mencuci, mandi dan sebagainya)
b. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
c. Harganya murah dan mudah didapat
6 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah organik ?
a. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan
tumbuhan
b. Sampah yang berasal dari manusia
c. Tidak tahu
7 Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah organik :
a. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
b. Kaleng susu, kaleng botol minuman
c. Tidak tahu
8 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah anorganik ? :
a. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat didaur
ulang
b. Sampah yang dapat membusuk
c. Tidak tahu
9 Sampah apa saja yang menjadi contoh sampah anorganik ?
a. Kaleng susu, kaleng botol minuman
b. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
c. Tidak tahu
10 Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan
sampah anorganik :
a. Dipisahkan
b. Disatukan
c. Tidak tahu
11 Menurut Bapak/Ibu, apa akibatnya jika pembuangan sampah dilakukan secara
sembarangan :
a. Dapat menimbulkan bau dan penyakit
b. Parit tumpat
 c. Tidak tahu
12 Apakah ada manfaat dari membuka jendela pada pagi hari ?
a. Ada, agar udara segar bisa masuk
b. Kurang bermanfaat
c. Tidak bermanfaat
13 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah ?
a. Bersih dan tidak lembab
b. Bersih dan lembab
c. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab
14 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya langit-langit rumah ?
a. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan
c. Tidak ada
15 Pencahayaan yang bagaimana sebaiknya untuk rumah anda ?
a. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan membaca normal
b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal
c. Tidak perlu terang karena bukan untuk tempat membaca

III. Sikap (S = Setuju, KS = Kurang Setuju, TS = Tidak Setuju

No. Komponen yang Dinilai S KS TS

1 Air bersih dimasak terlebih dahulu sebelum diminum
2 Membersihkan tempat penampungan air bersih pada saat ingat saja
3 Menggunakan jamban leher angsa untuk setiap rumah tangga
4 Menggunakan septik tank untuk menghindari pencemaran tanah
5 Membuang air limbah sembarangan ke selokan/parit
6 Menggunakan SPAL tertutup
7 Boleh membuang sampah pada sembarang tempat
8 Tempat sampah di dalam rumah tidak diperlukan
9 Memisahkan sampah organik dan sampah anorganik sebelum
dibuang ke Tempat Pembuangan Akhir
10 Masyarakat yang membuang sampah ke sungai diberikan sanksi
11 Membuka jendela pada pagi hari
12 Lantai rumah tidak harus bersih dan diperbolehkan lembab
13 Langit-langit rumah harus ada dan tidak kotor
14 Pencahayaan rumah harus terang dan tidak silau sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca dengan normal

IV. Tindakan

No. Komponen yang Dinilai Ya Kadang Tdk

1 Apakah air bersih yang dimiliki dimasak dahulu sebelum
diminum ?
2 Apakah tempat penampungan air bersih dibersihkan secara teratur
seminggu sekali
3 Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban leher angsa di rumah
4 Apakah Bapak/Ibu menggunakan SPAL tertutup ?
5 Apakah Bapak/Ibu memiliki tempat pembuangan sampah di luar
rumah ?
6 Apakah tempat sampah Bapak/Ibu kedap air dan memiliki tutup ?
7 Apakah Bapak/Ibu membuang sampah pada tempatnya?
8 Apakah Bapak/Ibu memisahkan sampah organik dan sampah
anorganik di luar rumah ?
9 Apakah Bapak/Ibu membuka jendela setiap pagi hari

10 Apakah rumah dan halaman Bapak/Ibu dibersihkan setiap hari

11 Langit-langit rumah selalu dalam keadaan bersih

 12 Pencahayaan di rumah terang dan tidak silau

V. Kondisi Rumah dan Sanitasi Dasar

No Komponen Kriteria Nilai Bobot Hasil

yang Dinilai Penilaian
I Komponen Rumah 31
Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu
yang tidak diplester/papan yang tidak
kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu 3
bata yang diplester) papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat 1
c. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4 Jendela a. Tidak ada 0
Kamr Tidur b. Ada 1
5 Jendela a. Tidak ada 0
Ruang b. Ada 1
Keluarga
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% 1
dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% 2
dari luas lantai

7 Lubang Asap a. Tidak ada 0

Dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% 1
dari luas lantai dapur

c. Ada, lubang ventilasi >10% dari luas 2

lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan atau
peralatan lain yang sejenis

Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat 0

8 dipergunakan untuk membaca

b. Kurang terang sehingga kurang 1

jelas untuk membaca dengan normal

c. Terang dan tidak silau sehingga 2

dapat dipergunakan untuk membaca
dengan normal

II Kondisi Sanitasi Dasar 25

1 Sarana Air a. Tidak ada 0
Bersih (SGL/
SPT/PP/KU/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
PAH) memenuhi syarat kesehatan

c. Ada, milik sendiri dan tidak 2

memenuhi syarat kesehatan

d. Ada, bukan millik sendiri dan 3

memenuhi syarat

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4

syarat kesehatan

2 Jamban a. Tidak ada 0

(Sarana
pem- b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
buangan tutup, disalurkan ke sungai / kolam
Kotoran) c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septik tank
e. Ada, leher angsa, septik tank 4
3 Sarana pem- a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
buangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah
(SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak dengan
sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah lebih
lanjut

4 Sarana pem- a. Tidak ada 0

buangan
sam-pah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1
tidak ada tutup

c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2

d. Ada, kedap air dan bertutup 3

Total Penilaian