Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

KEPEMILIKAN JAMBAN DAN PERILAKU BUANG AIR BESAR


IDENTITAS DIRI :
1. NAMA
2. JENIS KELAMIN
3. PENDIDIKAN

:
:
:

4. PENGHASILAN

[ ] Buruh Tani
[ ] Petani
[ ]Karyawan

[ ]Pedangang
[ ] Wiraswasta
[ ] Lain-lain.............

[ ] <500.000
[ ] 1.000.000-1.500.000
[ ]500.000-1.000.000 [ ] >1.500.000

PENGETAHUAN MENGENAI PERILAKU BAB DAN JAMBAN SEHAT


1. Menurut Anda, apakah penting buang air besar di jamban ?
[ ] Penting
[ ] Tidak penting
2. Apakah Anda tahu syarat jamban sehat ?
[ ] Tahu
[ ] Tidak tahu
3. Apakah anda tahu penyakit apa yang bisa disebabkan oleh jamban yang tidak sehat ?
[ ] Tahu
[ ] Tidak tahu
Jelaskan .....................................................................................................
4. Apakah anda tahu jarak jamban yang baik dengan sumber air ?
[ ] Tahu
[ ] Tidak tahu
Sebutkan.....................................................................................................

PERILAKU BUANG AIR BESAR


5. Dimana Anda biasa buang air besar ?
[ ] Jamban
[ ] Sawah
[ ] Sungai
[ ]dll.......
6. Apakah Anda selalu cuci tangan setelah buang air besar ?
[ ]Ya
[ ] Tidak

KEPEMILIKAN JAMBAN SEHAT


7. Apakah anda memiliki jamban ?
[ ] Ya
[ ] Tidak
8. Apakah ketersediaan air bersih cukup pada jamban yang anda gunakan?
[ ] Cukup
[ ] Kurang

9. Berapa kali dalam seminggu anda membersihkan jamban ? (untuk yang sudah punya
jamban)
[ ] 1x
[ ] >1x
[ ] <1x
10. Kemana saluran pembuangan jamban yang anda gunakan ?
[ ] Sungai
[ ] Laut
[ ] Empang
[ ] Lain-lain......
11. Jenis jamban apa yang anda miliki? (untuk yang sudah punya jamban)
[ ] Cemplung tanpa tutup
[ ]Leher angsa
[ ]Cemplung dengan tutup
12. Menurut anda apakah jamban yang anda miliki termasuk jamban sehat ? (untuk yang
sudah punya jamban )
[ ] Ya
[ ] Tidak
13. Alasan tidak memiliki jamban? (untuk yang belum punya jamban)
[ ] Biaya
[ ] Lainnya.
[ ] Kebiasaan
14. Apakah anda ingin memiliki jamban sehat sendiri ? (untuk yang belum punya jamban)
[ ] Ya
[ ] Tidak