KUESIONERPENYELIDIKAN SURVEY EPIDEMIOLOGI

PENYAKIT DIARE
DI PUSKESMAS BENDO
TAHUN 2016

Isi dan ceklis jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon dijawab sejujur-jujurnya dan
jangan ada yang dikosongkan)

Saya bersedia diwawancarai

No Responden :

Tanggal Wawancara : ( )

I. IDENTIFIKASI RESPONDEN

Karakteristik Identitas

1. Nama Lengkap

2. Tempat lahir

3. Tanggal Lahir

4. Alamat Lengkap

5. Umur ...... Tahun

6. Jenis Kelamin 1. Laki-laki ( )

2. Perempuan ( )
7. Pendidikan 1. ( ) Tidak Sekolah
2. ( ) Tidak Lulus SD
3. ( ) Lulus SD
4. ( ) Lulus SLTP
5. ( ) Lulus SLTA
6. ( ) Lulus PT
 8. Pekerjaan 1. ( ) PNS/TNI/DLL
2. ( ) Karyawan swasta
3. ( ) Pedagang/ wiraswasta
4. ( ) Petani
5. ( ) Buruh tani
6. ( ) Lain-lain

II. Etiologi penyakit

1. Apa benar anda pernah menderita / memiliki riwayat penyakit diare?
a. Ya
b. Tidak
2. Gejala apa yang pertama anda rasakan saat menderita penyakit diare?
a. Berak berair
b. Muntah
3. Kapan anda menderita penyakit diare?
a. 7 hari terakhir (.................. hari)
b. 1 buelan terakhir
c. 1 tahun terakhir
4. Menurut anda diare yang diderita disebabkan karena apa?
.................
5. Apakah anda sudah memeriksakannya ke pelayanan kesehatan ?
..................
6. Kemana anda berobat untuk penyembuhan penyakit diare ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik / dokter
7. Bagaimana kondisi anda saat ini?
a. Pengobatan
b. Sembuh
c. ....
III. PERILAKU KESEHATAN
a. Pengetahuan
1. Apakah anda tahu penyebab dari penyakit diare?
a. Tahu
b. Ragu - ragu
 c. Tidak tahu
2. Apakah Anda tahu gejala dari penyakit diare?
a. Tahu
b. Ragu – ragu
c. Tidak tahu
3. Apakah anda tahu penyakit diare berhubungan dengan lalat, kecoa, dll ?
a. Tahu
b. Ragu – ragu
c. Tidak tahu
4. Apakah Anda tahu diare termasuk penyakit menular?
a. Tahu
b. Ragu – ragu
c. Tidak tahu
5. Apakah anda tahu penyakit diare ditularkan melalui air makanan dan minuman?
a. Tahu
b. Ragu – ragu
c. Tidak tahu
6. Apakah anda tahu cara mencegah penyakit diare ?
a. Tahu
b. Ragu – ragu
c. Tidak tahu
7. Apakah anda tahu cara mengobati penyakit diare ?
a. Tahu
b. Ragu – ragu
c. Tidak tahu
8. Apakah anda tahu bahaya dari penyakit diare?
a. Tahu
b. Ragu – ragu
c. Tidak tahu
9. Apakah anda tahu pertolongan pertama ketika mengalami penyakit diare?
a. Tahu
b. Ragu – ragu
c. Tidak tahu
b. Sikap
1. Apakah anda bersedia menjaga kebersihan jamban ?
a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

2. Apakah anda bersedia membersihkan secara rutin penampungan air bersih yang akan
digunakan ?
a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

3. Apakah anda bersedia merebus air yang akan diminum ?

a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

4. Apakah anda bersedia menjaga kebersihan alat makan, minum dan masak ?
a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

5. Apakah anda bersedia membuang limbah cair pada saluran pembuangan ?

a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

6. Apakah anda bersedia mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar?
a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

7. Apakah anda bersedia mencuci bahan makanan sebelum dimasak ?

a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

8. Apakah anda bersedia menyimpan makanan dari jangkauan lalat ?

a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

9. Apakah anda bersedia segera memeriksakan ke pelayanan kesehatan ?

a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia
 10. Apakah anda bersedia mengikuti penyuluhan?
a. Bersedia
b. ragu – ragu
c. tidak bersedia

C. Tindakan

1. Apakah anda selalu menjaga kebersihan jamban?

a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak
2. Apakah anda membersihkan secara rutin penampungan air bersih yang akan digunakan?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak
3. Apakah anda selalu menggunakan air minum yang sudah direbus atau diolah ?
a. Ya
b. Kadang - kadang
c. Tidak
4. Apakah anda selalu menjaga kebersihan alat makan, minum dan masak?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak
5. Apakah anda membuang limbah cair pada saluran pembuangan?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak
6. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak
7. Apakah anda selalu mencuci bahan makanan sebelum dimasak?
a. Ya
b. Kadang - kadang
c. Tidak
8. Apakah anda selalu menyimpan makanan dari jangkauan lalat?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak
9. Apakah anda segera memeriksakan ke pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak
10. Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak
d. Formulir Observasi
Ceklis ( √ ) jawaban yang sesuai
NO SASARAN YA TIDAK
1. Jamban dalam keadaan bersih

2. Penampungan air dan tempatnya dalam keadaan bersih

3. Kebersihan alat makan, minum dan masak dalam
keadaan bersih

4. Selokan dalam keadaan bersih dan tidak ada genangan

air

5. Ada tempat cuci tangan dan sabun

6. Ada tempat penyimpanan makanan yang aman

7. Mempunyai kartu pemeriksaan kesehatan

Skor pengetahuan

Nilai maksimal : 9 x 3 = 27
Nilai minimal : 9x 1 = 9
Range : 27 - 9 = 18
KI : 18:3 = 6

Kategori Persentase
Baik (B) : 21-27 B = 21: 27 x 100% = 78%-100%
Cukup (C) :14-20 C = 14 : 27x 100%= 52%-100%
Kurang (K) :9-13 K = 9 : 27 x 100% = 33%-100%

Skor sikap dan tindakan

Nilai maksimal : 10 x 3 = 30
Nilai minimal : 10 x 1 = 10
Range : 30 – 10 = 20
KI : 20 : 3 = 7

Kategori Persentase
Baik (B) : 23-30 B = 23 : 30 x 100% = 77%-100%
Cukup (C) :15-22 C = 15 : 30 x 100%= 50%-100%
Kurang (K) :7-14 K = 7 : 30 x 100%= 23%-100%