Anda di halaman 1dari 4

Question or Field or Field Definitions Field Name

Prompt Variable Type


Kuesioner Survei Label/Title Font Arial 12 Bold Label1
Penyelidikan
Epidemiologi
Penyakit Berbasis Label/Title Font Arial 12 Bold Label2
Lingkungan Infeksi
Saluran Pernapasan
Akut (ISPA)
Di Puskesmas Label/Title Font Arial 12 Bold Label3
Sukomoro Tahun
2016
I. Identitas Label/Title Font Arial 11 Bold Label4
Responden
Nama Lengkap Text 30 character Nama
Tempat lahir Text 15 character Tempat
Tanggal lahir Date DD-MM-YYYY TGL
Alamat Multiline Alamat
Umur Number ## umur
Question or Field or Field Definitions Field Name
Prompt Variable Type
Jenis kelamin Text 9 character, legal Gender
value
Pendidikan Text 13 character, legal Sekolah
value
Pekerjaan Text 14 character, legal Kerja
value
II. Etiologi Penyakit Label/Title Font Arial 11 Bold Label5
1. Apakah anda Yes/no - E1
merasakan sesak
dalam 3 bulan
terakhir ?
III. Perilaku Label/Title Font Arial 11 Bold Label6
A. Pengetahuan Label/Title Font Arial 11 Bold Label7
1. Apakah virus / Number #, max = 3 min = 1 P1
bakteri merupakan
sumber penyakit
ispa ?
3. Tahu 2. Kurang Label/Title Label8
Question or Field or Field Definitions Field Name
Prompt Variable Type
Pengetahuan Commandbutton Check code Nilai1
Nilai Pengetahuan Number ##, read only, check NP
code
Kategori Text 6 character, read KP
Pengetahuan only

Anda mungkin juga menyukai