Page 1 of 6

FORMULIR LAMARAN KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Jabatan yang dilamar :

Post applied for

Bacalah dengan teliti dan isilah semua pertanyaan berikut ini dengan tulisan tangan sendiri.
(Please read carefuly, then answer all the following questions in your own handwritting)

Penerimaan formulir ini bukanlah jaminan penerimaan anda sebagai karyawan

melainkan merupakan bahan pertimbangan seperlunya. Jika terdapat lowongan
yang cocok dan lamaran anda disetujui, maka anda harus dinyatakan sehat
melalui pemeriksaan dokter dan juga harus melampirkan Surat Keterangan Photo
Kelakuan Baik dari Kepolisian 4 x 6 cm
( The acceptance of this application affords no assurance of eventual employment,
but it will receive carefull consideration. If a suitable vacancy exist or occurs and your
application is approved. It will be necessary for you to pass a medical examination
by a physician and reference letter from Police )

I. IDENTITAS PRIBADI ( Personal Particulars )

Nama
Name

Alamat sementara Telepon

Temporary address Phone

Alamat tetap Telepon

Permanent address Phone/Hp

Tanggal lahir Tempat lahir Jenis kelamin M/L F/P

Date of birth Place of birth Sex

Berat badan Tinggi badan Kelainan fisik, jika ada Golongan darah
Weight Height Physical impairment, if any Type of blood
Kg Cm A AB B O

Kebangsaan Status Perkawinan Single Married Widower Agama

Nationality Marital status Religion

Nama keluarga dekat Alamat

Name of relative Address/telp.

Nama yang ditanggung Jenis kel. Tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan Hubungan keluarga
Name of dependent Sex Date of birth Education Occupation Relative
1. Male Female

2. Male Female

3. Male Female

4. Male Female

Nama Keluarga Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

Family's name Age Education Job Address
Ayah/Father

Ibu/Mother
 Page 2 of 6

II. RIWAYAT PENDIDIKAN ( History of Education )

Nama sekolah Jurusan Tahun / Year Berijazah

Name of School Majoring Dari / From Sampai / To Passed
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. Akademi
5. Universitas
(S1)
(S2)

Judul Skripsi/Tugas Akhir IPK =

Title Score

III. RIWAYAT PEKERJAAN Mulai dengan pekerjaan terakhir, termasuk Dinas Militer jika ada
( History of Employment ) Start with last or present job and include Military Service if any

Perusahaan Tanggal / Date Jabatan terakhir Gaji terakhir Alasan keluar

Company Dari/From Sampai/To Last position Last salary Reason of leaving
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

IV. RIWAYAT TRAINING / KURSUS Termasuk Latihan Militer, jika ada

(History of Training / Courses ) Include Military Training, if any

Jenis training / kursus Tahun Hasil/Nilai Diselenggarakan oleh

Type of training/course Year Result Conducted by
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

V. KEMAMPUAN BAHASA DAN KOMPUTER (Languange and computer abilities)

Bahasa yang dikuasai Membaca Menulis Berbicara Keterangan

Languange mastery Read Write Speak Remarks
1. Bahasa Inggris/English TOEFL Score =
2. (if any)
3.

Penguasaan komputer Baik Cukup Kurang Keterangan

Computer ability Good Fair Poor Remarks
1. Spreadsheet (Lotus,excel)
2. Word Processor(WS,Ms Word etc)
3. Data base (dbase,Clipper, etc)
4. Lain-lain / others
 Page 3 of 6

Isilah menurut pendapat anda sendiri. Please fill in according to your opnion (self rating )

Kemampuan Teknik Classification Kemampuan Administrasi Classification

Technical Skills A B C D E Administration Skills A B C D E
1. Mechanical 1. Accounting
2. Construction Equipment 2. Personnel Administrastion
3. Electrical/Instrument 3. Operation Computer
4. Fabrication 4. Secretarial
5. Engineering 5. English Languange
6. Special Technic 6. Finance
7. Logistic 7. Auditing Skill
8. Quality Control 8. Project Control Eng. Skill
9. Civil Engineering 9. Management

Note :
A = Dapat mengawasi dan melatih orang lain Able to train and supervise others people
B = Dapat mengerjakan, dapat melatih dan menjamin kualitas. Able to do, to train and to assure the quality.
C = Dapat mengerjakan ketrampilan dengan baik tetapi tidak dapat mengawasi. Able to do the skill good but not supervising.
D = Terlatih tetapi tidak mempraktekan secara teratur. Trained but not regular practice.
E = Memerlukan training segera untuk jabatan/tugas yang sekarang. Need training for present duties.

VI. URAIAN PRIBADI (Self Descriptions)

1. Mengapa anda tertarik untuk bekerja dengan perusahaan kami ?.

Why are you interested in working our company ?

2. Apakah anda mau bekerja dilapangan? Beri alasannya !.

Are you agree with assignment to work at job site ? Give your reason !

3. Apakah anda mempunyai teman/saudara di perusahaan ini. Kalau ada tulis namanya dan hubungannya apa?
Have you any friends/relation working in this company ?. If any, state the name and kind of relationship .

4. Apakah yang menjadi dasar dari motivasi/gerak utama anda dalam bekerja ?
What is your main source of motivation in your working ?

5. Apakah keinginan-keinginan anda dalam bekerja ?. What are your interest in your working ?.

6. Pernahkah anda sebelumnya melamar pada PT. Truba Jaya Engineering? Jika ya, kapan ?
Have you previously applied to this company ? If yes. When ?.

7. No. KTP/SIM/ASTEK
No. Identity Card/SIM/ASTEK
 Page 4 of 6

8. Siapa yang mengirim anda kemari / perusahaan ini ?.

Who's send you to us ?

9. Karakter referensi. Sebutkan 4 orang (bukan famili) bekas atasan atau guru anda !.
Character reference. Give 4 persons (not relatives) former employers or teachers !.

Nama Hubungan Jabatan Berapa lama Alamat/Telp.

Name Relationship Position How Long Address / Phone

10. Gaji yang diharapkan Rp. _______________/month

Salary expected

11. Kalau diterima, kapan anda dapat mulai bekerja ?

If offered a post, when can you join with our company ?

Segala persyaratan/pernyataan tersebut diatas telah saya baca dan menerimanya. Saya bertahukan pula bahwa
semua jawaban saya adalah benar dan tidak ada fakta-fakta yang sengaja saya sembunyikan yang seandainya
diketahui akan mempengaruhi pernyataan-pernyataan lamaran ini.
I have read carefully the conditions set forth on the reverse side of this application and accept them
Also, I hereby affirm that my answers to the fore going questions are true and correct and that I have not knowingly withheld
any fact of circumtances which would if disclosed affect my application unfavourably.

Dalam hal saya diterima, saya berjanji akan taat pada peraturan yang mengatur hubungan kerja saya sewaktu-
waktu. Jika saya telah menyebutkan pernyataan-pernyataan yang tidak benar atau menyembunyikan suatu
keterangan yang mungkin mempengaruhi pelaksanaan tugas-tugas saya sehari-hari dengan PT. Truba Jaya
Engineering maka saya setuju untuk dipecat seketika.
In the event of my employment I will comply with such rules and regulations arranging my job relation at anytime.
If I have made any untrue statement or withheld information which might affect my ability to perform assigment duties with
PT. Truba Jaya Engineering, I agree to immediate dismissal.

Sorowako,……………..,20…….

C:\Nana\2005\Form\applicationFrorm.xls
Page 4 of 6
 Page 5 of 6

DIISI OLEH PEWAWANCARA

TO BE FILLED BY INTERVIEWER

A. PENILAIAN WAWANCARA - Interview Appraisal

Kurang Sekali Kurang Cukup Baik Baik Sekali
1. Pendidikan (Jurusan,prestasi,kursus,training,profesi) 2 3 4 5
Education Very poor Poor Fair Good Very good

2. Pengalaman kerja (Jenis,waktu,kualitas,intensitas,produktivitas) 1 2 3 4 5

Work Experience

3. Kemampuan diri (Pengetahuan,ketrampilan,pemahaman,kreativitas) 1 2 3 4 5

Ability

4. Motivasi (Ambisi,kemauan,prestasi,kooperatif,orientasi) 1 2 3 4 5
Motivation

5. Kepribadian (Mudah diterima,luwes,dewasa,stabil,kepemimpinan) 1 2 3 4 5

Personality

6. Penampilan fisik (Postur tubuh, rapih, ekspresi diri,tidak cacat) 1 2 3 4 5

Physical Appearance

Strength : Weakness :

B. KESIMPULAN - Result

Ditolak Dipertimbangkan Ditunda Diterima

Rejected Considerable Postpone Accepted

C. PEWAWANCARA - Interviewer

NO Nama pewawancara Jabatan Tanggal Tandatangan

No Name of interviewer Position Date Signature

D. HASIL PSIKOTES - Psychotest result PERSONAL PROFILE SYSTEM

Graph I Graph II Graph III
Paraf Psikolog
Dapat disarankan - D ( Dominance ) :…………. :…………. :………….
Can be suggested
- I ( Influence ) :…………. :…………. :………….
Dipertimbangkan
Still can be suggested - C ( Conscientiousness ) :…………. :…………. :………….

Tidak disarankan - S ( Steadiness ) :…………. :…………. :………….

Can not be suggested
Profile :

E. HASIL TES KESEHATAN - Medical Test Result Medical Report

Paraf Dokter
Direkomendasikan/Sehat
Recommended/Healthy

Tidak direkomendasikan
Not to be recommended
 Page 6 of 6

PB
HIRING CLEARANCE FORM
( TO BE FILLED BY HRD/Diisi oleh HRD)

NAME :

AGE :

POSITION :

EDUCATION : Academy/Diploma S2
S1 Others………………..

EXPERIENCE : 6 years - up 3-5 years 1-2 year(s)

EMPLOYEE STATUS : PKWTT

PKWT 6 months
1 year

Trainee

TIME PERIOD :

PROBATION PERIOD : -

SALARY : /month

ALLOWANCE : 1. = Rp. day/month

2. = Rp. day/month

DATE OF HIRE :

START TO WORK :

DIISI OLEH CALON KARYAWAN

TO BE FILLED BY CANDIDATE

On the written agreement above I agreed, and ready start to work on,

Name :

Signature :

RECOMMENDED BY APPROVED BY

Name :

Position :

Signature : Yulianto Subarkah Wardiansyah

Proj. Coord Deputy Branch Manager