No.

Dok HRD-SOP-002-F03
PT. CINDARA PRATAMA LINES Tanggal Dibuat 13 Oktober 2016
FORM DATA PELAMAR No.Revisi 00
(APPLICATION DATA FORM) Halaman 1 dari 4

BACK OFFICE

Jabatan yang dilamar :

Post applied for

Bacalah dengan teliti dan isilah semua pertanyaan berikut ini dengan tulisan tangan sendiri.
(Please read carefully, then answer all the following question in your own handwritting)

Penerimaan formulir ini bukanlah jaminan penerimaan anda sebagai karyawan

melainkan merupakan bahan pertimbangan seperlunya. Jika terdapat lowongan
yang cocok dan lamaran anda disetujui, maka anda harus dinyatakan sehat
melalui pemeriksaan dokter dan juga harus melampirkan surat Keterangan Photo
kelakuan Baik dari kepolisian. 4x6 cm
(The acceptance of this applicationafford no assurance of evemtual employment,
but it will receive carefull consideration. If a suitable vacancy exist or occurs and your
application is approved. It will be necessary for you to pass a medical examination
by a physician and reference letter from police).

I. IDENTITAS PRIBADI (Personal Particulars)

Nama
Name
Alamat sementara T elepon
Temporary address Phone
Alamat tetap T elepon
Permanenet address Phone/Hp
T anggal Lahir T empat Lahir Jenis Kelamin M/L F/P
Date of birth Place of birth Sex
Berat badan T inggi badan Kelainan fisik, jika ada Golongan Darah
Weight Height Physical Impairment, if any Type of blood
Kg Cm A AB B O
Kebangsaan Status Perkawinan Single Married Widower Agama
Nationality Marital Status Religion
Nama keluarga dekat Alamat
Name of relative Address/telp.
Nama yang ditanggung Jenis Kel. T anggal lahir Pendidikan Pekerjaan Hubungan Keluarga
Name of dependent Sex Date of birth Education Occupation Relative
1 Male Female
2 Male Female
3 Male Female
4 Male Female
Nama keluarga Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat
Family's name Age Education Job Address
Ayah/Father
Ibu/Mother
II. RIWAYAT PENDIDIKAN (History of Education)
Nama sekolah Jurusan Tahun / Year Berijazah
Name of School Majoring Dari / From Sampai / To Passed
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 Akademi
5 Universitas
(S1)
(S2)

Judul skripsi / Tugas Akhir IPK =

Tittle Score
III. RIWAYAT PEKERJAAN Mulai dengan pekerjaan terakhir, termasuk Dinas Militer jika ada
(History of Employment) Start with last or present job and include Military Service if any

Perusahaan Tanggal / Date Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Keluar

Company Dari/From Sampai/To Last Position Last Salary Reason of Leaving
1
2
3
4
5

IV. RIWAYAT TRAINING / KURSUS Termasuk Latihan Militer, jika ada

(History of Employment) include Military Training, if any
Jenis Training / Kursus Tahun Hasil/Nilai Diselenggarakan oleh
Type of training / course Year Result Conducted by
1
2
3
4
5

V. KEMAMPUAN BAHASA DAN KOMPUTER (Language and computer abilities)

Bahasa yang dikuasai Membaca Menulis Berbicara Keterangan
Language mastery Read Write Speak Remarks
1 Bahasa Inggris/English TOEFLScore=
2 (If any)
3
Penguasaan Komputer Baik Cukup Kurang Keterangan
Computer ability Good Fair Poor Remarks
1 Spreadsheet (Lotus, excel)
2 Word Processor (WS, Ms Word etc)
3 Data base (dbase, Clipper, etc)
4 Lain-lain / others
Isilah menurut pendapat anda sendiri Please fill in according to your opnion (self rating)

Kemampuan Teknik Clasification Kemampuan Administrasi Classification

Technical Skills A B C D E Administration Skills A B C D E
1 Mechanical 1 Accounting
2 Ship Construction 2 Personnel Administration
3 Electrical/Instrument 3 Operation Computer
4 Offshore Operation 4 Secretarial
5 Enginee Repair 5 English Language
6 Design Interior 6 Finance
7 Logistic 7 Auditing Skill
8 Purchasing 8 Office Administration
9 HSE Officer 9 Management

NOTE :
A = Dapat mengaw asi dan melatih orang lain Able to train and supervise others people
B = Dapat mengerjakan, dapat melatih dan menjamin kualitas. Able to do, to train and to assure the quality
C = dapat mengerjakan keterampilan dengan baik tetapi tidak dapat mengaw asi. Able to do the skill good but not supervising.
D = Terlatih tetapi tidak mempraktekkan secara teratur. Trained but not regular pratice
E = Memerlukan training segera untuk jabatan/tugas yang sekarang. Need training for present duties.

VI. URAIAN PRIBADI (Self Description)

1 Mengapa anda tertarik untuk bekerja dengan perusahaan kami ?

Why are you interested in working our company?

2 Apakah anda mau bekerja dilapangan? Beri alasannya!

Are you agree with assigment to work ata job site? Give your reason!

3 Apakah anda mempunyai teman/saudara diperusahaan ini. Kalau ada tulis namanya dan hubungannya apa?
Have you any friends/relation working in this company? If any, state the name and kind of relationship.

4 Apakah yang menjadi dasar dari motivasi/gerak utama anda dalam bekerja?
What is your main source of manivation in your working?

5 Apakah keinginan-keinginan anda dalam bekerja? What are your interestes in your working?

6 Pernahkah anda sebelumnya melamar pada PT. Cindara Pratama Lines ? Jika ya, kapan?
Have you previously applied to this company? If yes. When?

7 No. KTP/SIM/BPJS/NPWP
No. Identity Card/SIM /BPJS/NPWP
 8 Siapa yang memberi referensi anda kemari / perusahaan ini?
Who give you reference to us?

9 Karakter referensi. Sebutkan 4 orang (bukan famili) bekas majikan atau guru anda!
Character reference. Give 4 person (not relatives) former employers or teachers!
Nama Hubungan Jabatan Berapa lama Alamat/Telp.
Name Relationship Position How long Address / Phone

10 Gaji yang diharap Rp. / month

Salary expected

11 Kalau diterima, kapan anda dapat mulai bekerja?

If Offered a post, when can you join with our company?

Segala persyaratan/pernyataan tersebut diatas telah saya baca dan menerimanya. Saya beritahukan pula bahw a semua jaw aban
saya adalah benar dan tidak ada fakta-fakta yang sengaja saya sembunyikan yang seandainya diketahui akan mempengaruhi pernyataan-
pernyataan lamaran ini.
I have read carefully the conditions set forth the on the reserve side of this application and accept them. Also, I hereby affirm that my answer
to the fore going questions are true and correct and that I have not knowingly withheld any fact of circutame which would if disclosed afect
my application unfavourably

Dalam hal saya diterima, saya berjanji akan taat pada peraturan yang mengatur hubungan kerja saya sew aktu-w aktu. Jika saya telah
menyebutkan pernyataan-pernyataan yang tidak benar atau menyembunyikan suatu keterangan yang mungkin mempengaruhi pelaksanaan
tugas-tugas saya sehari-hari dengan PT. Cindara Pratama Lines maka saya setuju untuk diberhentikan seketika.
In the event of my employment I will comply with such rules and regulations as my govern my employment from time to time if I have made
any untrue statement or withheld information which might effect my ability to perform assigment duites with PT. Cindara Pratama Lines
I agree to immediate dismissal.

Approved by Balikpapan ,……..................,20……

__________________ __________________
President Director

Note :

a.

b.

c.