No Dokumen : FM/HRD/18

No. Revisi : 00

PT. CJ FEED JOMBANG

FORMULIR Tanggal
Halaman
: 01 April 2015
:1/9
JUDUL : DATA CALON KARYAWAN
A. PEKERJAAN / JABATAN YANG ANDA INGINKAN

B. IDENTITAS
1. Nama Lengkap
2. Nama kecil / panggilan sehari-hari
3. Jenis kelamin Golongan Darah
4. Alamat rumah
No. Telp / HP
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. Kewarganegaraan
7. Agama
8. Status Pernikahan

C. SUSUNAN KELUARGA

1. Susunan keluarga sendiri ( Istri / Suami dan anak-anak )

NAMA L/P TEMPAT / TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
( Bila sudah meninggal dunia, tetap ditulis dan ditambahkan dengan keterangan almarhum )

2. Susunan keluarga dari orang tua ( Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk Anda )
NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
Anak 8
Anak 9
( Bila sudah meninggal dunia, tetap ditulis dan ditambahkan dengan keterangan almarhum )

1
3. Susunan keluarga dari Mertua ( Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk Istri / Suami Anda )
NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
Anak 8
Anak 9
Anak 10
( Bila sudah meninggal dunia, tetap ditulis dan ditambahkan dengan keterangan almarhum )

D. PENDIDIKAN, TRAINING DAN LOKAKARYA

1. Riwayat Pendidikan
No. Tingkat Pend. Nama Sekolah Jurusan Kota Dari s.d. tahun Tdk/Ada Ijasah
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4.
5.
6.

2. Jenis Kursus
No. Jenis Kursus / Training Tempat (Nama & Kota) Tahun Lamanya Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

3. Lokakarya / Penataran dan sebagainya

No. Jenis Kursus / Training Tempat (Nama & Kota) Tahun Lamanya Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

2
4. Apakah yang menyebabkan Anda memilih Jurusan pada pendidikan terakhir tersebut ?

5. a. Di pendidikan manakah Anda merasa paling puas dengan prestasi Anda ?, Mengapa ?

b. Di pendidikan manakah Anda merasa paling tidak puas dengan prestasi Anda ?, Mengapa ?

6. Tulis Karya Ilmiah Anda ( Skripsi, Artikel, Buku dll. )

a.
b.
c.

7. Mata pelajaran apakah yang paling Anda senangi pada pendidikan terakhir Anda ?, Berapa nilai rata-rata ?

8. Siapakah yang selama ini membiayai pendidikan Anda ?

E. PENGUASAAN BAHASA ASING

TERTULIS LISAN
No. JENIS BAHASA KETERANGAN
K S CB B K S CB B

K : KURANG

S : SEDANG

CB : CUKUP BAIK

B : BAIK

3
F. RIWAYAT PEKERJAAN

1. No. Nama Perusahaan Dari / sampai Jabatan Gaji Pokok (Rp) Tunjangan lain (Rp) Alasan pindah

2. Berilah uraian pekerjaan dari jabatan-jabatan yang Anda jabat.

3. Siapa yang pernah menjadi atasan Anda ?

4. Masalah-masalah penting apa saja yang pernah Anda Hadapi dan bagaimana Anda mengatasinya ?
(dalam pekerjaan atau dalam hubungan dengan orang lain)

5. Pernahkan Anda melakukan perubahan / pembaharuan di perusahaan-perusahaan terdahulu ?

Perubahan / Pembaharuan apa yang anda lakukan ?

6. Puaskah Anda terhadap kemajuan yang Anda capai pada pekerjaan-pekerjaan terdahulu ?, Mengapa ?

7. Menurut pendapat Anda, apa dan siapa yang paling utama mendorong Anda hingga sampai pada taraf
kemajuan seperti sekarang ?

8. Bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa yg Anda lakukan ?

9. Bila Anda menghadapi persoalan pribadi / pekerjaan, dengan siapakah biasanya Anda berunding ?

4
G. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Faktor-faktor apakah yang mendorong Anda ingin bekerja ?

2. Mengapa Anda ingin bekerja di Perusahaan kami ?

3. Apa yang Anda ketahui mengenai Perusahaan kami ?

4. Berapa gaji minimal yang Anda inginkan ?

Rp.

5. Fasilitas-fasilitas yang diinginkan selain gaji ?

6. Kapan Anda dapat mulai bekerja ?

7. Berikah nomor secara berurutan bagi jenis / sifat macam pekerjaan yang Anda senangi
Jenis Pekerjaan No. Urut Jenis Pekerjaan No. Urut
Accounting Maintenance / Service
EDP ( Electronic Data Processing ) Marketing / Sales
Engineering / Design PPC ( Production Planning & Control )
Export / Import Production / Manufacturing
General Affairs / Office Safety
HR / Personalia Security / Satpam
Laboratorium / QC Training Officer

8. Apa yang akan Anda lakukan untuk dapat menduduki jabatan yang Anda inginkan ?

9. Lingkungan pekerjaan yang Anda senangi : PABRIK / KANTOR / LAPANGAN / LABORATORIUM

Mengapa ?

10 Lingkungan pekerjaan yang tidak Anda disenangi : PABRIK / KANTOR / LAPANGAN / LABORATORIUM
Mengapa ?

5
11. Bersediakah Anda ditempatkan diluar daerah atau di seluruh area kerja CJ ?

12. Apakah cita-cita hidup Anda ?

13. Rencana Anda untuk mencapai cita-cita tersebut ?

14. Type orang yang bagaimana yang paling Anda senangi ?

15. Type orang yang bagaimana yang paling tidak Anda senangi ?

16. Terhadap hal-hal apakah Anda paling sulit mengambil keputusan ?

H. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAIN

1. Sebutkan nama kenalan Anda di Perusahaan kami

2. Siapakah referensi Anda di luar perusahaan kami ? (sebutkan pekerjaan dan hubungan dengan Anda )

3. Bagaimana cara Anda mengisi waktu siang Anda ?

4. a. Di pendidikan manakah Anda merasa paling puas dengan prestasi Anda ?, Mengapa ?

b. Di pendidikan manakah Anda merasa paling tidak puas dengan prestasi Anda ?, Mengapa ?

6
5. Apakah Anda pernah ke luar negeri, kapan dan keperluan apa ?

6. Apakah Anda memiliki kendaraan ? Sebutkan !

7. Organisasi-organisasi apakah yang (pernah) Anda masuki ?

Apakah Jabatan Anda di organisasi tersebut ? Berapa Lama ?

I. LAIN-LAIN

1. Faktor-faktor apakah yang merupakan kekuatan / kelebihan ( mental Psikologis ) bagi diri Anda ?

2. Faktor-faktor apakah yang merupakan kekurangan ( mental Psikologis ) bagi diri Anda ?

3. Apakah Anda pernah menderita sakit yang lama sembuh ? Sebutkan !

4. Surat Kabar, Majalah atau Buku-buku apakah yang Anda baca ?

5. Apakah ada keluarga Anda yang sering mendapat gangguan kesehatan ? Sebutkan !

6. Apakah Anda pernah terlibat dalam tindakan kriminal ? Jelaskan !

7. Bagaimana sikap Anda terhadap keamanan dan keselamatan kerja ? Jelaskan !

7
8. Uraian pribadi
Berikut ini Anda diminta untuk menyelesaikan tetang diri Anda sendiri dalam kata-kata sendiri dan
tanpa usaha merendahkan diri. Berlakulah se-obyektif mungkin, tidak perlu Anda bahas latar belakang
pekerjaan Anda karena telah diuraikan diatas.

Bayangkanlah pertanyaan-pertanyaan seperti ini :

Apakah bagi Anda yang terpenting dalam hidup ?
Apakah ambisi-ambisi Anda ?
Apakah yang menjadi sukses-sukses motivasi utama bagi Anda ?
Apakah keinginan-keinginan Anda ?
Apakah yang menjadi dasar pendapat Anda tentang model atau etik ?
Apakah pendapat orang lain tentang Anda ?
( Boleh diisi dalam bahasa Indonesia maupun bahasa Inggris )

9. Kepemimpinan apakah yang Anda pegang selama disekolah, dalam pekerjaan atau ditempat-tempat lain ?

8
10. Pekerjaan apakah yang ingin Anda lakukan 10 tahun mendatang ?

11. Hobi ( diluar olah raga )

12. Olah Raga

13. Dalam keadaan darurat, siapakah keluarga dekan yang dapat dihubungi segera ?
No. Nama Alamat Rumah / Pekerjaan No. Telp / HP Hubungan Keluarga

14. Kepada siapa dapat dimintai keterangan mengenai diri Anda ( diluar keluarga ) ?
No. Nama Alamat Rumah / Pekerjaan No. Telp / HP Hubungan

15. ASTEK ( Lampirkan Foto Copy KPA / Kartu Peserta Astek )

a. Nomor Peserta :
b. Tanggal menjadi peserta :

Demikian Data Calon Karyawan ini saya isi dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari data
tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk diberhentikan dari perusahaan ini (PHK) tanpa uang
pesangon atau kompensasi bentuk lain.

2016

( tanda tangan & nama terang )