WONOKOYO GROUP RAHASIA

Jl. Taman Bungkul no.1-3-5-7, Surabaya CONFIDENTIAL

Telp. (031) 2956000 Fax.: (031) 5679655

FORMULIR DATA KARYAWAN FOTO

EMPLOYEE DATA FORM
*) POSISI :
Position
*) TGL : RCT: USR: PSY: CB: PRESD: JD:
Keterangan:

I. IDENTITAS PELAMAR Kewarganegaraan

Applicant Identity Nationality : ......................................
Nama lengkap : .................................. Suku Bangsa : ..
Full name (First name) ( Middle name) Race
........................................................................................ Agama : .........................
(Surname) Religion
Nama panggilan
: ..................................
Status : Lajang Cerai
Nick Name Marital Status Single Divorce
Tempat/tgl lahir/Usia : .............................., ......... /.... /......... ( ....... th) Menikah Lain-lain
Date of Birth/Age Date / Month / Year (years old) Married Others
Alamat Tinggal : ..................................... Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan
Home Address Jl/Dsn Sex Male Female
RT/RW ...................................... No. KTP
Kelurahan ID Card Number
: ........
....................................................................................... SIM :
Kecamatan Kota/City Driving License
............................... Kode Pos ........ 1. ..... No..........................................................
Propinsi/Province Zip Code

Alamat sesuai KTP : .......................... ....... 2. ..... No..........................................................

ID Address Jl/Dsn
RT/RW ..................................... No. NPWP : ............................................
Kelurahan NPWP Number
....................................................................................... No.Jamsostek
Kecamatan Kota/City Jamsostek Number
: ............................................
......................... Kode Pos ........ No. Telp : (.............) ...........................
Propinsi/Province Zip Code Phone Number Area code
Alamat email : .........................................................................................
Email Address HP. ...........................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri )

Family Details (Including your own)

PENDIDIKAN
HUBUNGAN NAMA L/P TGL LAHIR KOTA PEKERJAAN M/BM T/TT
TERAKHIR
Relationship Name Date of Birth City Occupation
Last Education

**) Ayah/Father L M
**) Ibu/ Mother P M

Saudara
Brother/Sister

Diisi jika telah Menikah

Istri / Suami
Wife/Husband M

Anak
Children

*) Diisi oleh HRD **) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan Keterangan :
pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya. M : Menikah T : Menjadi Tanggungan
BM : Belum Menikah TT : Tidak Menjadi Tanggungan

WONOKOYO GROUP 1
III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
Education and Skills

MASA PENDIDIKAN
NEM /
PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH KOTA Education Period JURUSAN IPK
Education Name of School / College City Dari Hingga Majoring GPA
From To
SD
Elementary School ----- x ----- -- x --
SLTP
Junior High School ----- x ----- -- x --
SLTA
Senior High School
AKADEMI (D1/D2/D3)
Academy
UNIVERSITAS (S1)
University

UNIVERSITAS (S2)
University

Judul Tugas Akhir (Pendidikan terakhir):

Last Final Project Title
.................................................................
MASA KURSUS
JENIS KURSUS / KETERANGAN DIBIAYAI
NAMA LEMBAGA Course Period
PELATIHAN Institute Name BERSERTIFIKAT / TIDAK OLEH
Courses/Training Dari Hingga Financed by
From To Explanation of Certification

1.
2.
PENGUASAAN BAHASA LISAN TULISAN KETRAMPILAN LAIN :
ASING & BAHASA Spoken Written Other Skills
DAERAH/ Languages AKTIF *) PASIF*) AKTIF*) PASIF*)
Active Passive Active Passive

Kemampuan Komputer: ...............................................................................................................

Computer Literate

IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN (mulai dari pekerjaan yang terakhir)

Employment History (Start with current/last employment)

LAMA BEKERJA
Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN
Name and Address of Company Nature of Business Position
DARI/From SAMPAI/Until

Alasan Keluar :
Reason for leaving

LAMA BEKERJA
Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN
Name and Address of Company Nature of Business Position
DARI/From SAMPAI/Until

Alasan Keluar :
Reason for leaving

LAMA BEKERJA
Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JENIS USAHA JABATAN
Name and Address of Company Nature of Business Position
DARI/From SAMPAI/Until

Alasan Keluar :
Reason for leaving

*) Berikan tanda pada jawaban yang sesuai

WONOKOYO GROUP 2
URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR (Diisi jika memiliki pengalaman kerja)
Give detail description of duties/ responsibilities in the last/current position (to be completed if you have working experience)

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT ANDA TERAKHIR BEKERJA
(Diisi jika memiliki pengalaman kerja)
Describe the Organizational Chart that show your position in the last/current employment (to be completed if you have working experience)

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

Best Performance/Accomplishment ever achieved

................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

KAPAN ANDA SIAP MASUK KERJA ? ..

When will you be ready to join?

APAKAH ANDA MEMILIKI FAMILI / KENALAN / KELUARGA YANG BEKERJA DI WONOKOYO GROUP?
Do you have any relatives working in Wonokoyo Group?

NAMA ALAMAT DAN NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA

Name Address and Contact Number Position Relationship with you

REFERENSI / REKOMENDASI:
Personal Reference

NAMA ALAMAT DAN NO. TELEPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN ANDA

Name Address and Contact Number Position Relationship with you

WONOKOYO GROUP 3
V. KEGIATAN
Activity

KEGEMARAN / HOBI : ..............................................................................................................................................

Hobbies

ORGANISASI :
Organization

NAMA ORGANISASI PERIODE JABATAN KETERANGAN

Organization Name Period Position Explanation

PENGALAMAN MEMIMPIN :
Leadership experiences
.
.

VI. LAIN LAIN

Others

A. Apakah anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya?

Have you ever applied to this company before?

Tidak Ya: Bulan :.. Tahun : ..

No Yes Month Year
Posisi / Jabatan : .
Position

B. Apakah Anda pernah mengikuti evaluasi Psikologi / Psikotes ? (jika lebih dari satu kali, sebutkan yang terakhir)
Have you ever conducted a psychological test before? (if more than one, write the last one)

Tidak Ya: Bulan / Tahun :

No Yes Month/Year
Tempat :
Location
Keperluan :
For what purpose

D. Berat Badan : . kg. Tinggi Badan : cm.

Weight Height

E. Sebutkan penyakit serius, alergi, operasi, cacat atau kecelakaan yang pernah anda alami beserta tanggal
kejadian
Please state any serious illness, allergies, operations, disabilities or accidents, you had.Please also put the date of occurrence

......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

G. Apakah anda pernah terlibat dalam kasus perdata atau pidana? Tolong jelaskan!
Are you ever involved in any civil or criminal case? Please Clarify!

..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang disebutkan diatas adalah benar dan akurat. Informasi dan keterangan yang
tidak lengkap atau palsu dapat dijadikan alasan ditolaknya lamaran saya atau, jika sudah dipekerjakan tetapi masih dalam masa
percobaan maka saya bisa diberhentikan dengan segera, atau jika sudah dipekerjakan dan sudah melewati masa percobaan maka saya
bisa diberikan sanksi.
I hereby declare that all information stated above is true and accurate. Information and statements that are incomplete or false can be used as an excuse
rejectetion of my application,or if already employed but are still on probation so I can be dimissed immediately, or if already employed and have passed
probation so I could be given sanctions

Tanggal Tanda tangan

Date Signature

WONOKOYO GROUP 4
WONOKOYO GROUP 5