Form Isian Karyawan

PT SAPTAINDRA SEJATI
FORM ISIAN KARYAWAN

Pass photo
Diisi oleh karyawan 4x6
I. DATA UMUM
( C02 ) No. Registrasi Karyawan :

( C03 ) Nama Lengkap :
( C04 ) Nama Kecil :
( C05 ) Jenis Kelamin :
( C06 ) Tanggal Lahir :
tahun bulan tanggal
( C07 ) Tempat Lahir :
( C08 ) Kewarganegaraan :
( C09 ) Agama :
( C10 ) Status Keluarga :
( C11 ) Alamat Lengkap :
:
( C12 ) Kota :
( C13 ) Kode Pos :
( C14 ) Telepon :
kode area
( C15 ) Hand Phone :
( C16 ) Mulai Bekerja :

tahun bulan tanggal
( C17 ) Kontrak Berakhir :

tahun bulan tanggal
( C18 ) Berhenti Bekerja :
tahun bulan tanggal
( C19 ) Perusahaan
( C20 ) Kantor Pajak : (diisi oleh Personalia)
( C21 ) Proses Penggajian : (diisi oleh Personalia)

( C22 ) Lokasi Kerja :
( C23 ) Beban Biaya : (diisi oleh Personalia)
( C24 ) Unit Kerja :
( C25 ) Jabatan / Posisi :
( C26 ) Tingkat / Level :
( C27 ) Status Karyawan : a) Tetap b) Kontrak
( C28 ) Grade / Golongan :

( C29 ) Waktu Kerja :
( C30 ) Daftar Jamsostek : (diisi oleh Personalia)
( C31 ) Jenis Lembur :
( C32 ) Nilai Kerja Saat ini : (diisi oleh Personalia)
( C33 ) Status Pajak : a) TK. b) K 0. c) K 1. d) K 2. e) K 3. f) K 4. g) K 5.
( C34 ) Nomor Kartu Jamsostek :
( C35 ) Nomor Kartu NPWP :
MINING CONTRACTOR SERVICES
Graha Saptaindra, Jl. TB Simatupang Kav. 18, Jakarta 12430 Phone (62 21) 769 3378 Fax (62 21) 769 3379
II. ALAMAT SEKARANG
( C02 ) No Register Pegawai :

( C04 ) Jenis Alamat : a). Tetap / b). Kontrak
( C05 ) Alamat :
( C06 ) Kota :
( C07 ) Kode Pos :
( C08 ) No. Telepon :
( C09 ) No. Fax :
( C10 ) Tanggal Masuk :
tahun bulan tanggal
( C11 ) Tanggal Keluar :
( Jika Kontrak ) tahun bulan tanggal
DATA BANK
Nama Bank :
Cabang :
Nomor Rekening
Atas Nama :
III. DATA KELUARGA

( C03 ) Nama Lengkap Karyawan :
( C04 ) Nama Keluarga : 1
2
3
4
5
( C05 ) Hubungan Keluarga : 1
2
3
4
5
( C06 ) Jenis Kelamin : 1
2
3
4
5
( C07 ) Tempat Lahir : 1

2
3
4
5
( C08 ) Tanggal Lahir : 1
tahun bulan tanggal
2
tahun bulan tanggal
3
tahun bulan tanggal
4
tahun bulan tanggal
5
tahun bulan tanggal
( C09 ) Alamat Lengkap : 1

2
3
4
5
( C10 ) Telepon : 1
Kode Area
2
Kode Area
3
Kode Area
4
Kode Area
5
Kode Area
IV. DATA PENDIDIKAN

( C04 ) Pendidikan :
( C05 ) Asal Sekolah
( C06 ) Jurusan
( C07 ) Dari tanggal :
tahun bulan tanggal
( C08 ) Sampai Tanggal :
tahun bulan tanggal
( C09 ) Dengan Hasil :
( C10 ) Indeks Prestasi Komulatif :
( C11 ) No. Ijazah :
V. KURSUS - KURSUS

( C03 ) Kursus - kursus : 1
2
3
4
5
( C04 ) Tingkat / Level : 1
2
3
4
5
VI. TRAINING / SEMINAR
( C02 ) No Register Pegawai :

( C04 ) Training / Seminar : 1
2
3
4
5
( C05 ) Materi Training : 1
2
3
4
5
( C06 ) Mulai : 1
tahun bulan tanggal
2
tahun bulan tanggal
3
tahun bulan tanggal
4
tahun bulan tanggal
5
tahun bulan tanggal
( C07 ) Selesai : 1
tahun bulan tanggal
2
tahun bulan tanggal
4
tahun bulan tanggal
5
tahun bulan tanggal
( C08 ) Penyelenggara : 1
2
3
4
5
( C09 ) Biaya : 1
2
3
4
5
( C10 ) Jumlah Jam : 1
2
3
4
5
( C11 ) Nilai Hasil : 1
2
3
4
5
VII. RIWAYAT PEKERJAAN

( C04 ) Nama Perusahaan : 1
2
3
4
5
( C05 ) Jabatan / Posisi : 1
2
3
4
5
( C06 ) Dari tahun : 1
( C07 ) Sampai tahun : 1
5
VIII. HOBBI

( C03 ) Hobbi : 1
2
3
4
5
( C04 )
IX. CATATAN KESEHATAN

Tanggal Medical Record :
tahun bulan tanggal
( C04 ) Jenis Medical Record :

( C05 ) Catatan :
Medical Treatment :
X. KARTU IDENTITAS

( C03 ) Jenis Identitas : 1
2
3
4
5
( C04 ) No. Identitas : 1
2
3
4
5
( C05 ) Masa berlaku Identitas : 1
tahun bulan tanggal
2
tahun bulan tanggal
3
tahun bulan tanggal
4
tahun bulan tanggal
5
tahun bulan tanggal
( C06 ) Masa berakhir Identitas : 1
tahun bulan tanggal
2
tahun bulan tanggal
3
tahun bulan tanggal
4
tahun bulan tanggal
5
tahun bulan tanggal
XI. TANDA KHUSUS

( C03 ) Jenis Tanda Khusus : 1
2
3
4
5
( C04 ) Pilihan : 1
2
3
4
5
Formulir
Jamsostek 1a
PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN

IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA
Pendaftaran Baru Perubahan Data
BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek? Belum Sudah
(diisi pihak Jamsostek)
KPJ
Bila sudah, mohon lengkapi
Nomor KPJ Anda: NPP
Nama Perusahaan:
(sesuai perusahaan sekarang)
Nomor NIK:
Nama Unit Kerja: Kode Unit Kerja:
Nama Lengkap Tenaga Kerja:
(sesuai identitas diri) Nama Depan Nama Tengah Pendidikan Terakhir:
Nama Belakang Gelar SD D3

Tempat/Tgl Lahir: /
tgl bulan tahun SMP S1
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
Status Pernikahan: Belum menikah Menikah SMU S2/S3
Golongan Darah: O A B AB
Kewarganegaraan:
Identitas diri: KTP Paspor Diisi khusus untuk warga negara asing
Nomor Identitas diri: berlaku s/d:

Nomor NPWP: tgl bulan tahun
Nama Ibu Kandung:
Alamat Lengkap:
(sesuaiidentitas diri)
Kota Kode Pos

Alamat Surat Menyurat:
Kota Kode Pos

No.Telepon Rumah:
No.Telepon Kantor: Ext
No. HP
Email Address:
Surat Menyurat ke: Alamat Surat Menyurat Alamat Email
Rekening Bank yang dimiliki:

Nama Bank: Kode Bank
J
Cabang: e
n
Nomor Rekening Bank: i (diisi pihak Jamsostek)
Atas Nama: s
K
BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA e
l
a Jenis Golongan
Hubungan Nama anggota keluarga Tgl Lahir mKelamin Keterangan
Darah
Keluarga i (L/P)
(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) (O,A,B,AB) (hanya untuk perubahan data)
n
Istri/Suami Cerai Meninggal Dunia
(
Anak L Lahir Menikah Meninggal Dunia
/
Anak P Lahir Menikah Meninggal Dunia
Anak ) Lahir Menikah Meninggal Dunia
BAGIAN III : FASILITAS KESEHATANYANG DIPILIH (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Kode PPK
Nama dan alamat fasilitas kesehatan
Fasilitas Kesehatan (diisi pihak
(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya) Jamsostek)
Balai Pengobatan Umum
Balai Pengobatan Gigi
Rumah Bersalin
Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2x3
Diterima oleh Petugas Jamsostek
tgl bulan tahun

Ttd / Cap
Keterangan: Seluruh Informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran (O)
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS / PEJABAT NEGARA / TNI / POLRI, VETERAN
DAN PERINTIS KEMERDEKAAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
No Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

(diisi oleh petugas BPJS - Kesehatan) (abaikan)
Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi : Petugas Entry :
(abaikan) (abaikan) (abaikan)
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Penerima Upah Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan Melalui Rekening

X Pagawai Swasta X Mandiri
1 IDENTITAS PESERTA
Verifikasi(abaikan)
1. Nama Lengkap ( wajib diisi )

2. Nomor Kartu Keluarga ( wajib diisi )
3. NIK / KITAS / KITAP ( wajib diisi )
4. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi )
5. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki, 2 = Perempuan NPWP : ( wajib diisi )
6. Status Pernikahan 1 = Kawin, 2 = Blm Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda

7. Suku
8. Golongan Darah ( wajib diisi )
9. Alamat tempat tinggal ( Sesuai KTP/Passport ) RT RW ( wajib diisi )
Desa/Kelurahan ( wajib diisi )

Kecamatan ( wajib diisi )
Kabupaten / Kota Kode Pos : ( wajib diisi )
10. Nomor Telepon No. HP: ( wajib diisi )
11. Alamat Email
12. Pendidikan Terakhir ( wajib diisi )
Sekolah / Universitas
Jurusan / Fakultas
Tahun Lulus
13. Nama Instansi / Badan Perusahaan PT S A P T A I N D R A S E J A T I
Pegawai Swasta
Nomor Pegawai ( wajib diisi )
Jabatan Bagian :
Status Pegawai 1 = Tetap 2 = Kontrak 3 = Paruh Waktu

Tanggal Masuk Kerja _ _
14. Keluarga atau Teman Dekat yang bukan serumah ( wajib diisi )
Nama ( wajib diisi )
Hubungan ( wajib diisi )
Alamat Sekarang ( Rumah Tinggal ) ( wajib diisi )
Kode Pos ( wajib diisi )

Kota
Telepon ( wajib diisi ) ( wajib diisi )
15. Kewarganegaraan 1 1 =WNI; 2 = WNA Kebangsaan :
16. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )

17. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi )
2 IDENTITAS SUAMI - ISTERI
a. NIK / KITAS /KITAP ( wajib diisi )

b. Nama ( wajib diisi )
c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi )
d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan
e. Alamat ( wajib diisi )
f. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta 2 = Professional 3 = Pegawai Swasta 4 = Wirausaha

g. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )
h. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi )
3 IDENTITAS ANAK
Anak Pertama
a. NIK / KITAS / KITAP ( wajib diisi )
b. Nama Anak Pertama ( wajib diisi )
c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi )
e. Pekerjaan 1 = Pekerja 2 = Pelajar/Mahasiswa 3 = Lain-lain
f. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )
g. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi )
Anak Kedua
a. NIK / KITAS / KITAP
b. Nama Anak Kedua
c. Tempat dan Tanggal Lahir / /
Anak Ketiga
a. NIK/KITAS/KITAP
b. Nama Anak Ketiga
4 IDENTITAS ORANG TUA
Ayah
b. Nama Ayah
d. Alamat
e. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta 2 = Professional 3 = Pegawai Swasta 4 = Wirausaha
h. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn : ............./............../............)
Ibu
b. Nama Ibu
d. Alamat
4 IDENTITAS MERTUA
Ayah
b. Nama Ayah
d. Alamat
Ibu
b. Nama Ibu
d. Alamat
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
1 …………………………………………………..2015
Tanda Tangan Peserta
Foto
Foto Foto Foto
Peserta Ukuran Foto Istri/Suami Anak ke-3
Ukuran 3 x 4 cm Anak ke-1 Anak ke-2 Ukuran 3 x 4
3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm
cm
2 Fotocopy KTP Pekerja (wajib dilampirkan) (…………………………………………………..)
3 Fotocopy Kartu Keluarga Pekerja (wajib dilampirkan)

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
DAFTAR ISIAN PESERTA
Pengisian Daftar Isian Peserta ini Cukup 1 (satu) Lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis dengan
jelas, apabila memungkinkan diketik/ditulis dengan tinta hitam dan hurup balok.
Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian dalam daftar isian dengan data
pendukungnya.
Tanggal Verifikasi = Tanggal dilakukan verifikasi

Verifikasi Oleh = Nama petugas yang melakukan verifikasi Diisi oleh Petugas
Entry data Oleh = Nama petugas yang melakukan entry data BPJS Kesehatan
Paraf Kasie = Paraf Kepala Seksi yang ditunjuk
Jenis Peserta = Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepegawaian saudara
Nama = Tulis nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam e KTP
Nomor Kartu Keluarga = Diisi dengan nomor yang ada di Kartu Keluarga
NIK/KITAS/KITAP = Diisi dengan Nomor Induk Kepegawaian yang ada di e-KTP
Tempat dan Tanggal Lahir = Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran Saudara
Jenis Kelamin = Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia
Status Pernikahan = Status perkawinan sesuai dengan yang tercantum dalamformulir
Suku = Diisi dengan suku Saudara
Golongan Darah = Diisi dengan golongan darah Saudara
Alamat Tempat Tinggal = Alamat tempat tinggal sesuai dengan KTP
(sesuai KTP/Passport)
RT/RW = Cukup jelas
Kelurahan / Desa = Cukup jelas
Kecamatan = Cukup jelas
Kabupaten / Kotamadya = Cukup jelas
Kode Pos = Cukup jelas
Nomor Telepon/HP = Cukup jelas
Alamat Email =
Pendidikan Terakhir = Diisi dengan pendidikan terakhir Saudara
Sekolah/Universitas = Cukup jelas
Jurusan/Fakultas = Cukup jelas
Tahun Lulus = Cukup jelas
Nama Instansi = Diisi PT Saptaindra Sejati
Nama PPK Tk. I = Nama puskesmas yang dekat dengan domisili Saudara
Kode PPK Tk. I = Diisi oleh petugas PT. ASKES
Nomor Pegawai = Diisi dengan nomor register pegawai
Jabatan = Diisi dengan jabatan Saudara saat ini dan sebutkan departement
Status Pegawai = Diisi dengan status pegawai Saudara
Tanggal Masuk Kerja = Diisi dengan join date Saudara
Nama Keluarga Dekat = Diisi dengan nama keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Hubungan Keluarga Dekat = Diisi dengan hubungan keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Alamat Keluarga Dekat = Diisi dengan alamat sekarang keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Kode Pos Keluarga Dekat = Diisi dengan kode pos keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Kota Keluarga Dekat = Diisi dengan kota keluarga atau teman dekat yang tidak serumah
Telepon Keluarga Dekat = Diisi dengan telepon keluarga atau teman dekat yang tidak serumah yang mudah dihubungi
Kewarganegaraan = Diisi dengan pilihan warga negara Saudara
Nama Faskes Tk. I = Nama puskesmas/dokter keluarga yang dipilih.
Nama Faskes Dokter Gigi = Nama puskesmas/dokter gigi yang dipilih pada faskes tk I.
Kolom Daftar Keluarga =

NIK Isteri/Suami = Nomor Induk Kepegawaian Isteri/Suami
Nama Isteri/Suami = Adalah isteri/suami yang sah.
Tempat & Tanggal lahir = Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran isteri/suami Saudara
Alamat = Alamat tempat tinggal sehari-hari isteri/suami Saudara, diisi apabila alamat
berbeda dengan Peserta.
Pekerjaan = Isi dengan angka pilihan yang sesuai denga pekerjaan isteri/suami Saudara
Nama Faskes Tk. I = Nama puskesmas/dokter keluarga yang dipilih, apabila berbeda dengan peserta
Nama Faskes Dokter Gigi = Nama puskesmas/dokter gigi yang dipilih, apabila berbeda dengan peserta
NIK Anak = Diisi dengan nomor induk kepegawaian yang ada pada Kartu Keluarga
Nama Anak = Anak yang terdaftar dalam urutan Kartu Keluarga
diisi dengan nama anak ke berapa, jenis kelamin, tanggal lahir
Tempat & Tanggal lahir = Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran isteri/suami Saudara
Pekerjaan = Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia
Status = Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia

Form Isian Karyawan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Isian Karyawan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT SAPTAINDRA SEJATI

FORM ISIAN KARYAWAN

( C02 ) No. Registrasi Karyawan :

( C16 ) Mulai Bekerja :

( C17 ) Kontrak Berakhir :

( C21 ) Proses Penggajian : (diisi oleh Personalia)

( C28 ) Grade / Golongan :

( C35 ) Nomor Kartu NPWP :

II. ALAMAT SEKARANG

( C02 ) No Register Pegawai :

III. DATA KELUARGA

( C02 ) No. Registrasi Karyawan :

( C07 ) Tempat Lahir : 1

( C09 ) Alamat Lengkap : 1

IV. DATA PENDIDIKAN

( C02 ) No. Registrasi Karyawan :

( C01 ) No. Registrasi Karyawan :

VI. TRAINING / SEMINAR

( C02 ) No Register Pegawai :

VII. RIWAYAT PEKERJAAN

( C02 ) No. Registrasi Karyawan :

( C06 ) Dari tahun : 1

( C07 ) Sampai tahun : 1

( C01 ) No. Registrasi Karyawan :

IX. CATATAN KESEHATAN

( C02 ) No. Registrasi Karyawan :

( C04 ) Jenis Medical Record :

( C01 ) No. Registrasi Karyawan :

XI. TANDA KHUSUS

( C01 ) No. Registrasi Karyawan :

PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Nama Belakang Gelar SD D3

Nomor Identitas diri: berlaku s/d:

Kota Kode Pos

Kota Kode Pos

Surat Menyurat ke: Alamat Surat Menyurat Alamat Email

Rekening Bank yang dimiliki:

tgl bulan tahun

No Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Pekerja Penerima Upah Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan Melalui Rekening

1. Nama Lengkap ( wajib diisi )

6. Status Pernikahan 1 = Kawin, 2 = Blm Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda

Desa/Kelurahan ( wajib diisi )

11. Alamat Email

12. Pendidikan Terakhir ( wajib diisi )

13. Nama Instansi / Badan Perusahaan PT S A P T A I N D R A S E J A T I

Nomor Pegawai ( wajib diisi )

Status Pegawai 1 = Tetap 2 = Kontrak 3 = Paruh Waktu

Nama ( wajib diisi )

Hubungan ( wajib diisi )

Alamat Sekarang ( Rumah Tinggal ) ( wajib diisi )

Kode Pos ( wajib diisi )

15. Kewarganegaraan 1 1 =WNI; 2 = WNA Kebangsaan :

16. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )

2 IDENTITAS SUAMI - ISTERI

a. NIK / KITAS /KITAP ( wajib diisi )

f. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta 2 = Professional 3 = Pegawai Swasta 4 = Wirausaha

4 IDENTITAS ORANG TUA

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

2 Fotocopy KTP Pekerja (wajib dilampirkan) (…………………………………………………..)

3 Fotocopy Kartu Keluarga Pekerja (wajib dilampirkan)

Tanggal Verifikasi = Tanggal dilakukan verifikasi

Kolom Daftar Keluarga =