Daftar Riwayat Hidup

* form dapat ditambah sesuai kebutuhan

Dat-data Pribadi
1 Nama 9 Status perkawinan
2 Jenis kelamin 10 Tinggi Badan, berat badan
3 Kewarganegaraan 11 Handphone Nomor
4 Tempat tanggal lahir 12 What App Nomor
5 KTP 13 e-mail Alamat
6 Agama 14 Facebook Nama
7 Suku 15 Instagram
8 Alamat 16 twitter

PENDIDIKAN
Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Mulai Selesai Keterangan
1 SD
2 SMP
3 SMU sederajat
4 Perguruan Tinggi
5 Lain-lain

Pendidikan Non Formal/Training

No Materi/Subject Instansi/Trainer Waktu Keterangan
1
2
3

Riwayat Organisasi
Jenis Organisasi Jabatan Mulai Selesai Keterangan
1
2
3

Riwayat Pekerjaan
Nama Perusahaan Lokasi Jabatan Mulai Selesai Alasan Berhenti
A

Jobdes (uraikan dengan singkat)

1 3
2 4

Nama Perusahaan Lokasi Jabatan Mulai Selesai Alasan Berhenti

B

Jobdes (uraikan dengan singkat)

1 3
2 4

Nama Perusahaan Lokasi Jabatan Mulai Selesai Alasan Berhenti

C

Jobdes (uraikan dengan singkat)

1 3
2 4

DATA KELUARGA
Nama Istri/Suami Jumlah anak
Pekerjaan Istri/Suami Usia anak
HP Istri/Suami Lain2

DATA ORANG TUA Ayah Ibu Lain2 (sebutkan):

Nama
Alamat
Usia
Pekerjaan
Ada sakit apa ?
No. Telp

URUTAN DAN DATA SAUDARA KANDUNG (termasuk Anda)

No Nama Alamat Pekerjaan No Telp yg bisa dihubungi
1
2
3
4

KERABAT/FAMILI DI BATAM YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama 1 2
Hubungan dengan Anda
Alamat
Pekerjaan
No. Telp yg bisa dihubungi

RIWAYAT KESEHATAN (jawab ya, atau tidak, atau kadang2)

Darah Tinggi Epilepsi Alergi (sebutkan)
Sesak Nafas Batuk berdarah Golongan darah
Kurang darah Maag Merokok
Pusing2 Alkohol Lain2 (sebutkan)

Kesehatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skala kesehatan anda nomor berapa ?

KHUSUS WANITA (Ya/tidak)

Tidak Sedang Hamil Sedang Hamil

Jika Haid maka : Sakit tidak bisa bekerja Sakit bisa bekerja Tidak sakit sama sekali

Kekuatan dan Kelemahan

1.    Apakah yang menjadi kekuatan dalam diri Anda ?
1. 2. 3.
2.    Apakah yang menjadi kelemahan dalam diri Anda ?
1. 2. 3.

Penguasaan Bahasa
NO Bahasa Membaca Menulis Berbicara Mendengar
1 Bahasa Inggris
2

Software (sebutkan)
1 3
2 4

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

( )