DATA PRIBADI

No. Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin Tempat Lahir

(L/P)
1 Zulfikar zul L lhokseumawe

KONTAK DARURAT
Orang yang tinggal serumah
No. Nama Lengkap Alamat No. Telepon Hubungan

Bukan Orang yang tinggal serumah

No. Nama Lengkap Alamat No. Telepon Hubungan

SUSUNAN KELUARGA
Jenis Kelamin
No. Hubungan Keluarga Nama Tempat Lahir
(L/P)
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
Anak 8
Anak 9
Anak 10
Anak 11
Anak 12

Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
 #
Apakah saat ini Anda memiliki tanggungan selain anak dan istri?
dua orang kakak
( ya ) Ya, Sebutkan :

( ) Tidak

PENDIDIKAN FORMAL
Tanggal/Bulan/Tahun
No. Jenjang Nama Sekolah Jurusan
Mulai
SD muhammadiyah
SMP MTsn
SMA SMA N 2 Riau IPS
DIPLOMA
S1
S2
S3

PENDIDIKAN NON FORMAL

Lama Pendidikan
Badan
No. Nama Pendidikan Mulai Selesai Penyelenggara
(Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn)

PENGHARGAAN / PRESTASI
No. Nama Penghargaan Asal Penghargaan Tahun Keterangan

KEGIATAN SOSIAL
No. Nama Organisasi Tempat Sifat Organisasi Periode
KETERAMPILAN KOMPUTER ( checklist √)
No. Ms. Word Ms. Excel Ms. Power Point SQL

KEMAMPUAN BAHASA ASING / DAERAH

No. BAHASA Berbicara Menulis Membaca
Aktif/Pasif* Aktif/Pasif* Aktif/Pasif*
Aktif/Pasif* Aktif/Pasif* Aktif/Pasif*
Aktif/Pasif* Aktif/Pasif* Aktif/Pasif*

PENGALAMAN KERJA

No. Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan Periode

RIWAYAT KESEHATAN (warnai kuning jawaban yang sesuai)

Kapan :
Anda pernah Sakit Ya Sakit :
1
Keras? Akibatnya s/d sekarang :
Tidak
Kapan :
Ya Operasi :
2 Anda pernah operasi?
Akibatnya s/d sekarang :
Tidak
Kapan :
Anda pernah Ya Kecelakaan :
3
mengalami kecelakaan? Akibatnya s/d sekarang :
 3 Anda pernah
mengalami kecelakaan?
Tidak
Ya Berapa batang per hari :
4 Apakah Anda merokok?
Tidak
Apakah Anda minum Ya
5
alkohol? Tidak
Apakah Anda buta Ya
6
warna? Tidak

MINAT DAN KONSEP DIRI

Jelaskan Kekuatan
1
Anda

Jelaskan Kelemahan
2
Anda

Sebutkan hobi /
3
kegemaran Anda

4 Sebutkan keterampilan
khusus yang Anda miliki

5 Tuliskan value hidup

Anda

Faktor apa yang

6 mendorong Anda untuk
bertahan dalam suatu
pekerjaan?

Lingkungan kerja
7 seperti apa yang Anda
harapkan?

Harap dapat melampirkan scan dokumen-dokumen sebagai berikut:

No. Jenis Dokumen

1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2 Kartu Keluarga (KK)

3 Akta Nikah (Jika sudah menikah)

4 Akta Lahir Anak (Jika sudah mempunyai anak)

5 Ijasah (Pendidikan terakhir)

6 Surat Ijin Mengemudi (SIM)

7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

8 Buku Tabungan (Halaman depan)

9 Sertifikat Training (Jika ada)

Tanggal Lahir Alamat Domisili Status Domisili Alamat Menurut KTP No. Telepon

7/12/1983 tidak netap rumah sewa jln. Iskandar Muda 085372269414

kp Jawa lama

Pendidikan
Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Terakhir
anggal/Bulan/Tahun
Lulus / Tidak IPK
Selesai

lulus

Sertifikat
(Ya/Tidak)

Jabatan
 LAN SAP Pascal C Language Lain-lain (sebutkan)

Mengerti
Aktif/Pasif*
Aktif/Pasif*
Aktif/Pasif*

Gambaran Posisi
Alasan
Uraian Pekerjaan dalam Struktur
Berhenti
Organisasi
No. Handphone Alamat Email (Pribadi) Alamat Email (Kantor) Kewarganegaraan Agama

085372269414 WNI islam

Status Marital Tempat & Tanggal Menikah Golongan Darah No. KTP Tempat Penerbitan KTP
No. BPJS Ketenagakerjaan No. NPWP No. SIM A No. SIM C No. Rekening Nama Bank

mandiri
Nama Rekening Bank