PT ARMADA MIX GRUP

FORMULIR PENERIMAAN CALON KARYAWAN

Posisi yang dilamar :

A DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan :
3 Tempat / Tgl Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
Jenis Kelamin : Pria Wanita
4 Kewarganegaraan :
5 Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu
6 Berat Badan : KG Tinggi Badan CM
7 Alamat Lengkap :

RT RW Kode Pos
Kelurahan
Kecamatan
Kota
HP
Telp
E-mail
8 Nomor KTP / Passport :
Dikeluarkan
Berlaku s/d
9 NPWP :
10 Status Perkawinan :
11 Memiliki Anak : Ya Tidak
Jika Ya,
Anak (TAMBAHKAN DI HALAMAN LAIN JIKA RUANG INI TIDAK MEMADAI)
No Nama Anak Tanggal Lahir Pendidikan
1
2
3
4
12 Status Rumah : Milik Sendiri Cicilan Sewa Rumah Orang Tua
Menumpang
 13 Nama & nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (Tidak tinggal serumah)
Nama
Hubungan
Alamat
Telp HP
E-mail
14 Hobby :
15 Anggota Organisasi : Organisasi Jabatan Tahun

B RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN TAHUN
No JENJANG NAMA SEKOLAH JURUSAN
MASUK LULUS
1 SD
2 SMP
3 SMA / SMK
4 DIPLOMA 1 / 2 / 3
5 S-1
6 S-2

TAHUN TAHUN
No NAMA KURSUS/ PELATIHAN PENYELENGGARA MULAI SELESAI
1
2
3

MEMBACA MENULIS BERBICARA

No BAHASA
AKTIF PASIF AKTIF PASIF AKTIF PASIF
1 INGGRIS
2 MANDARIN
3
Mesin / peralatan kantor yang dapat digunakan
Pernahkah anda melamar ke perusahaan kami ? YA TIDAK

Bila Ya, kapan ? Sebutkan posisi yang dilamar

Apakah Anda ?
Mempunyai sebidang tanah Ya Tidak
Mempunyai Mobil Ya Tidak
Mempunyai motor Ya Tidak
Mempunyai tabungan /deposito Ya Tidak
Mempunyai usaha sendiri Ya Tidak
Mempunyai hutang Ya Tidak
C RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA
(DIURUTKAN DARI PEKERJAAN TERAKHIR)
1 NAMA PERUSAHAAN
MASUK TAHUN KELUAR TAHUN
GAJI GAJI
JABATAN TERAKHIR
ALASAN KELUAR
2 NAMA PERUSAHAAN
MASUK TAHUN KELUAR TAHUN
GAJI GAJI
JABATAN TERAKHIR
ALASAN KELUAR
3 NAMA PERUSAHAAN
MASUK TAHUN KELUAR TAHUN
GAJI GAJI
JABATAN TERAKHIR
ALASAN KELUAR
D REFERENSI
No NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP HUBUNGAN
1
2
3

Apahkan Anda mempunyai kerabat / kenalan yang bekerja di perusahaan kami ?

YA TIDAk Jika YA, Harap dijelaskan
No NAMA LENGKAP STATUS JABATAN HUBUNGAN
1
2
3
E RIWAYAT KESEHATAN
1 Apakah anda menderita sakit berat selama 2 tahun terakhir ?
YA TIDAK Jika YA, harap dijelaskan secara garis besar

2 Apakah anda mempunyai cacat bawaan / akibat kecelakaan ?

YA TIDAK Jika YA, harap dijelaskan secara garis besar

2 Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dalam 2 tahun terakhir ?

YA TIDAK Jika YA, harap dijelaskan secara garis besar

F DATA KELUARGA
ISTRI SUAMI
 1 Nama Lengkap :
2 Tempat / Tgl Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
3 Kewarganegaraan :
4 Agama : Islam Kristen Katolik budha Hindu
5 Alamat Domisili :
RT RW Kode Pos
Kelurahan
Kecamatan
Kota
HP
Telp
6 Status Rumah : Milik Sendiri Cicilan Sewa Rumah Orang Tua
Menumpang
7 Pendidikan terakhir :
8 Pekerjaan : Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
9 Memiliki asuransi kesehatan / perusahaan YA TIDAK

Orang Tua
Ayah
1 Nama Lengkap :
2 Tempat / Tgl Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
3 Kewarganegaraan :
4 Agama : Islam Kristen Katolik budha Hindu
5 Alamat Domisili :
RT RW Kode Pos
Kelurahan
Kecamatan
Kota
HP
Telp
6 Pendidikan terakhir :
7 Pekerjaan : Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Ibu
1 Nama Lengkap :
 2 Tempat / Tgl Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
3 Kewarganegaraan :
4 Agama : Islam Kristen Katolik budha Hindu
5 Alamat Domisili :
RT RW Kode Pos
Kelurahan
Kecamatan
Kota
HP
Telp
6 Pendidikan terakhir :
7 Pekerjaan : Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
SAUDARA KANDUNG (TAMBAHKAN DI HALAMAN LAIN JIKA RUANG INI TIDAK MEMADAI)
TANGGAL
No NAMA ALAMAT PEKERJAAN
LAHIR
1
2
3
4
5

Anda sendiri adalah anak ke dari bersaudara

G GAMBARAN DIRI
1 Apa yang terpenting dalam hidup anda ?

2 Apa ambisi anda ?

3 Apa pendapat orang lain tentang anda ?

4 Sebutkan pengalaman paling mengesankan dalam hidup anda !

5 Bagaimana anda melihat diri sendiri dalam watu 10 tahun ? (Pekerjaan yang ingin anda lakukan atau
hal-hal yang ingin anda capai)
 6 Gambarkan secara singkat tentang diri anda sendiri, dan apa yang dapat anda dapat berikan untuk
perusahaan ini jika anda diterima bekerja

H PERYATAAN
1 Gaji yang diharapkan Rp. (Wajib diisi)
Tunjangan lain yang diharapkan
2 Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apa yang saya tuliskan di dalam formulir lamaran
ini adalah sesuai dengan kenyataan yang ada dan buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
tidak dalam pengaruh obat-obatan terlarang, obat-obatan psikotropika dan minuman keras, serta
tidak dipengaruhi atau mendapatkan tekanan dari pihak manapun juga.
3 Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan ini adalah palsu atau tidak benar, yang
tidak atau dapat merugikan perusahaan baik secara langsung aaupun tidak langsung, saya bersedia
mendapat sanksi sesuai dengan ketetapan perusahaan.

Yang menyatakan,

Nama Jelas