FORMULIR 

APLIKASI CALON KARYAWAN
1. Biodata Pelamar
a. Nama Lengkap :
b. Tempat/Tgl Lahir :
c. Umur : Tahun
d. No. KTP :
e. Suku :
f. Agama :
g. Alamat KTP :
h. Alamat Domisili :
i. Status Domisili : Rumah Pribadi/Kontrakan/Kost/Menumpang
j. Nomor HP :
k. Info Lanjutan :
 Email :
 Whatsapp :
1. Data Keluarga (termasuk diri sendiri)
Nama Hubungan Usia
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Pekerjaan
Keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama No. Telp Email
Alamat Hubungan
2. Status Pernikahan □ Single / Lajang □ Menikah
Nama Hubungan Usia Pendidikan
Suami / Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Pekerjaan
3. Riwayat Pendidikan
 Tingkat Pendidikan Nama Lembaga Jurusan Kota

SD
SMP
SMA / SMK
Diploma
Universitas (S1)
Universitas (S2)
Masa Studi

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
4. Skill
 Skill
- Ms. Word
- Ms. Excel
- Ms. Powerpoint
Lainnya…
-
-
-
-
-
 Keterangan
☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa

☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa

☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
5. Pelatihan atau Sertifikasi
Nama Lembaga Nama Pelatihan Tgl Pelatihan
 Sertifikat
☐Ada ☐Tidak Ada
☐Ada ☐Tidak Ada
☐Ada ☐Tidak Ada
☐Ada ☐Tidak Ada
6. Riwayat Pekerjaan
 1 2
Nama perusahaan

Alamat

Bidang usaha
Jabatan terakhir

Tugas dan tanggung

jawab

Gaji pokok
Tunjangan

Tgl mulai kerja

Tgl akhir kerja
Alasan berhenti
3
7. Referensi (perusahaan sebelumnya)
Nama No. Telepon Perusahaan Jabatan
Hubungan
8. Gaji dan Fasilitas yang diharapkan
Jenis pekerjaan apakah yang tidak saudara sukai?

Apabila diterima, berapa gaji yang saudara harapkan?

Apabila diterima, apa tunjangan yang saudara harapkan?

Apabila diterima, fasilitas apa yang saudara harapkan?

Rp.
1.
2.
3.

1.
2.
9. Pertanyaan
 Pertanyaan Ya Tidak
Apakah saudara pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya?
Jika iya, kapan dan sebagai apa?
Apakah saudara bersedia lembur?
Apakah saudara bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia?

Apakah saudara bersedia dinas ke luar kota?

Apakah saudara bersedia untuk segera bergabung? Jika tidak, tanggal
berapa bersedia bergabung?
Penjelasan
10. Riwayat Kesehatan
Tinggi badan
Berat Badan
Golongan darah
Apakah saudara menderita sakit keras / kronis/
kecelakaan berat / operasi ? Jelaskan
Merokok
Kondisi Pendengaran
Buta Warna
 cm
kg
□O □A □B □ AB
□ Ya,                                                                               
□ Tidak
□ Ya □ Tidak
□ Baik □ Tidak Baik
□ Ya □ Tidak
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila terdapat keter
palsu, maka saya menerima segala konsekuensi yang dijatuhkan kepada saya.
                          ,                                     2022
( )