Formulir Lamaran Kerja

MMI/FR-01.01.02/R2

Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan yang jelas.

Harap dibaca dan dipahami dengan baik sebelum mengisi formulir ini.

Posisi yang dilamar : _________________________________________________________________

Sumber Informasi Lowongan : □ Teman □ Internet □ Sekolah □ Media Sosial □ Lainnya _________________

A. Data Pribadi

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin : □ Laki-Laki □ Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Saat Ini :
Alamat Email :
No. Telepon :
Agama :
Status Pernikahan : □ Lajang □ Menikah □ Janda/Duda
Nomor SIM-C :
Nomor NPWP :

Keluarga terdekat yang bisa dihubungi apabila ada situasi mendesak/gawat darurat:
Nama : Alamat:
Hubungan :
No Telp & HP:

B. Data Keluarga (termasuk anda)

Jenis
Deskripsi Nama usia Pendidikan Pekerjaan Tempat tinggal Nomor HP
kelamin
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Suami/istri
Anak 1
Anak 2

C. Data Pendidikan
Lokasi Tahun
Pendidikan Nama Sekolah/Institusi Jurusan Lulus/Tidak
(kota) Masuk Keluar
SMA
Perguruan Tinggi

PT. Micro Madani Institute, Menara Taspen Lt.5, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2512485, email: info.rsm@mmi-pnm.co.id, website: micromadaniinstitute.com
 Formulir Lamaran Kerja
MMI/FR-01.01.02/R2

D. Riwayat Pengalaman Kerja

Jabatan Terakhir Uraian Singkat Tugas - tugas

Masa Kerja S/D 1.
Nama Perusahaan 2.
Jenis usaha 3.
Gaji terakhir 4.
Alasan berhenti

E. Lain-Lain
• Apakah Anda bisa mengendarai sepeda motor? (Ya/Tidak)
• Apakah Anda bisa mengoperasikan komputer? (Ya/Tidak)
• Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di PT. PNM? (Ya/Tidak)
Bila Ya, sebutkan namanya: ______________________ Posisi saat ini: _____________________
• Apakah Anda pernah mengalami sakit berat hingga dirawat di Rumah Sakit? (Ya/Tidak)
Bila Ya, sebutkan penyakitnya: _____________________________________________________
• Apakah Anda pernah terlibat tindak kriminal hingga berurusan dengan pihak kepolisian? (Ya/Tidak)
Bila Ya, sebutkan kasusnya: _______________________________________________________
• Apakah Anda mempunyai rencana untuk melanjutkan Pendidikan dalam waktu dekat? (Ya/Tidak)
• Apakah Anda bersedia untuk kerja lembur? (Ya/Tidak)
• Apakah Anda bersedia dimutasi/dipindahtugaskan? (Ya/Tidak)
• Berapa besar gaji yang Anda harapkan (wajib diisi)? ____________________________________

F. Referensi
Tuliskan minimal 5 (lima) orang referensi (Saudara dan/atau Teman) yang dapat kami hubungi untuk mengikuti seleksi
rekrutmen di PT. PNM (Persero).

Domisili
No. Nama Lengkap Nomor HP Hubungan Lama Kenal
(Kecamatan, Kota)
1.
2.
3.
4.
5.

G. Pernyataan Anti Penyuapan

“Dengan ini saya menyatakan bahwa saya besedia tidak akan menawarkan, menjanjikan, memberikan, menerima
maupun meminta keuntungan yang tidak semestinya dalam bentuk uang tunai maupun non tunai baik langsung
maupun tidak langsung yang melanggar peraturan perundangan dan peraturan perusahaan sebagai suap,
gratifikasi atau hadiah sehubungan dengan tugas dan tanggung jawab saya agar mendapatkan berbagai bentuk
manfaat/kemudahan”.

H. Pernyataan Pelamar
“Dengan ini saya menyatakan bahwa Saya bersedia jika PT. Permodalan Nasional Madani (Persero) menggunakan
data pribadi saya di atas untuk kepentingan proses seleksi. Apabila diperlukan, Saya bersedia jika PT. Permodalan
Nasional Madani (Persero) melakukan penelusuran informasi tambahan berkaitan dengan data pribadi saya.
Semua keterangan yang saya berikan diatas adalah benar adanya. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak
benar atau dipalsukan, maka saya bersedia diberhentikan dari pekerjaan saya sesuai dengan peraturan yang
berlaku”.

........................, ........................

____________________________

PT. Micro Madani Institute, Menara Taspen Lt.5, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2512485, email: info.rsm@mmi-pnm.co.id, website: micromadaniinstitute.com