Nama :
Alamat :
No. KTP :
No Handphone : Ayah ( )
Ibu ( )
Wali ( )
Menyatakan mengijinkan,
Nama :
No. KTP :
Demikian surat pernyataan ijin ini saya buat dengan sejujurnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan tanpa paksaan pihak manapun
Materai
6000
( )