Telah Melaksanakan Tugas sebagai ………………….. Desa ………….. Kecamatan ………….,
Kabupaten ……………. Provinsi …………… Pada Program ………….. Tahun Anggaran …………… sejak tanggal ……………… sampai dengan …………………. Selama bertugas yang bersangkutan telah bekerja dengan baik, sesuai dengan SOP Jabatan yang bersangkutan. Untuk Itu atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Kalimantan Selatan kami mengucapkan Terima kasih. Demikian Surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya