Surat Keterangan Selesai Masa Tugas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat tgl Lahir :
NRPTT :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/Lulusan :
Jabatan :
SK Pengangkatan
Pejabat yang mengangkat :
Nomor :
Tanggal :
Terhitung mulai tanggal :

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Inamosol sejak tanggal

………………………… dan Berakhir pada tanggal …………………………… di Kabupaten ………....................
Kriteria terpencil sesuai SMPT Nomor ……………………………………………. Dari Dinas Kesehatan
Provinsi ……………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………, ……………………. 2021

Kepala puskesmas

…………………………………..
NIP……………………………..