Nama : …………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………
No. KTP : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Departement/Cabang : ……………………………
Alamat Penjamin : ……………………………
Nama : ……………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………
No. KTP : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Departement/Cabang : ……………………………
Tanggal Masuk : ……………………………
Tanggal Resign : ……………………………
Menyatakan benar dengan sampai saat ini, karyawan tersebut sudah tidak aktif lagi
dalam melakukan tugas dan tanggung jawabnya di PT Sumber Daya Fortuna dan karyawan
tersebut tidak ada masalah/tunggakan apapun di PT Sumber Daya Fortuna. Saya sebagai
atasan langung siap bertanggung jawab apabila ada hal yang merugikan perusahaan yang
disebabkan oleh karyawan tersebut dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan pembuatan paklaring dari
karyawan tersebut.
………… , … … ….