PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DUSUN SEI. PINASO

DESA SIABU KECAMATAN SALO

SURAT KETERANGAN JALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun Sei. Pinaso Kecamatan Salo
Kabupaten Kampar, Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa Nama tersebut diatas benar membawah Karet dari perkebunan masyarakat
Dusun Sei. pinaso Desa Siabu Kecamatan Salo Kabupaten Kampar Provinsi Riau,
memgirim Produk Getah Karet ke :

Pabrik Yang Dituju :

Jumlah Produk :

Saranah Angkutan :

No Polisi :

Nama Sopir :

Demikian Surat keterangan jalan ini dibuat dan disampaikan kepada yang
bersangkutan. Untuk dapat digunakan seperlunya.

Sei. Pinaso, 2023

KEPALA DUSUN SEI. PINASO

SIRUWAHONO