SURAT PERNYATAAN TANAH YANG DIPUNYAI PENERIMA HAK

(pasal 99 Peraturan Menteri Negara Agraria/kepala)

Badan Pertanahan Nasional Nomor : 3 Tahun 1997

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ADI WIBOWO.-

Perkerjaan : Wiraswasta.-
Alamat : Jl. SMRaja Km. 10 No. 169, Kel. Timbang Deli
Kec. Medan Amplas, Kota Medan.-

Dengan ini menyatakan :

a. bahwa saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan
maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan peraturan perundangan-
undangan yang berlaku.---------------------------------------------------------------------------

b. bahwa saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah absentee (guntai) menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------

c. bahwa saya menyadari bahwa apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada

a dan b tersebut tidak benar maka tanah kelebihan atau tanah absentee
tersebut menjadi obyek Landreform.----------------------------------------------------------

d. bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan

sebagaimana dimaksud pada a dan b tidak benar.-----------------------------------------

Pernyataan ini saya perbuat dalam rangka permohonan balik nama / pendaftaran atas
nama saya dari tanah Hak Milik Nomor 340/Lima Puluh Kota, tersebut pada akta
PPAT tanggal Nopember 2018, Nomor /2018

Demikian saya perbuat dengan sebenarnya dan sanggup di tuntut dihadapan

Pengadilan Negeri, bila kemudian ternyata saya tidak benar.------------------------------------

Sumber Padi, November 2018

Yang menyatakan

ADI WIBOWO.-
 Lamp : Sumber Padi, 23 Oktober 2017
Perihal : Permohonan Balik Nama Kepada Yth :
keatas nama ADI WIBOWO Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Asahan
Di -
Kisaran

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ADI WIBOWO.-
Umur : 68 Tahun.-
Pekerjaan : Wiraswasta.-
Nomor KTP : 12710902015220002.-
Alamat : Jl. SMRaja Km.10 No,169 Kel. Timbang Deli,
Kec. Medan Amplas, Kota Medan.-

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri/

Selaku kuasa dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Berdasarkan surat kuasa nomor------------tanggal--------------------------------
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan hak
2. Konversi/Pendaftaran hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan hak 14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Terletak di
Kelurahan/Desa : Lima Puluh Kota.-
Kecamatan : Lima Puluh.-
Kabupaten : Batu Bara d/h Asahan.-
Nomor hak : 340/Lima Puluh Kota.-
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami
Lampirkan :
1. Sertipikat HakMilik, Nomor 340/Lima Puluh Kota.-
2. Akta Jual Beli, Nomor tanggal
3. Foto copy KTP, KK
4. Foto copy PBB 2016
5. BPHTB
6. Surat Pernyataan

Hormat kami

ADI WIBOWO.-
 Serilela Masidah, S.H.,M.Kn.
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
Kabupaten Batu Bara
Jalan Lintas Sumatera no.12, Sumber Padi-Lima Puluh
Telp.Hp. 081362024192 - 081361010739
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sumber Padi, 16 Juli 2018
No. : /PPAT/SM/BB/V III /202019 0 2014
Lamp. : Kepada Yth, :
Perihal : Permohonan Balik nama Bapak Kepala Kantor Pertanahan
atas nama ADI WIBOWO Kabupaten Asahan.
Di –
Kisaran.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak yaitu :---------------------------------------------

1. 1 (satu) Sertipikat Hak Milik Nomor 340/Lima Puluh Kota yang terletak di :-
Provinsi : Sumatera Utara.-
Kabupaten : Batu Bara d/h Asahan.-
Kecamatan : Lima Puluh.-
Kelurahan/Desa : Lima Puluh Kota.-
2. 1 (satu) Akta Jual Beli Nomor : 289/2017, tanggal 16 Juli 2018.-
3. Foto copy KTP dan Kartu Keluarga Penjual dan Pembeli.-
4. Foto copy P.B.B. tahun 2016.-
5. Surat Setoran Pajak Daerah Bea Perolehan Hak Atas Tanah Dan Bangunan.-
6. Surat Pernyataan.-
7. 2017.-

Demikianlah surat ini kami sampaikan kepada Bapak agar sudilah kiranya
memproses balik nama ini keatas nama ADI WIBOWO.-
Atas bantuan dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.-

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Kabupaten Batu Bara

(SERILELA MASIDAH, S.H., M.Kn.-)

 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ADI WIBOWO.-

Perkerjaan : Wiraswasta.-
Alamat : Jl. SMRaja KM.10 No.169 Kel. Timbang Deli,
Kec. Medan Amplas, Kota Medan.-

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : SERILELA MASIDAH, S.H., M.Kn

Perkerjaan : Notaris /PPAT Kabupaten Batu Bara
Alamat : Jl. Lintas Sumatera No. 12, Desa Sumber Padi,
Kec. Lima Puluh, Kab. Batu Bara.

-------------------------------------------K H U S U S------------------------------------------------------

-Untuk mengurus balik nama Sertifikat Hak Milik Nomor 340/Lima Puluh Kota, keatas
nama ADI WIBOWO dan mengambilnya pada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

-Demikian Surat Kuasa ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu.

Sumber Padi, Oktober 2018 April

2017
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SERILELA MASIDAH, S.H., M.Kn.- ADI WIBOWO.-

 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : USMAN HAMZAH.-

Perkerjaan : Wiraswasta.-
Alamat : Dusun I, Desa Tanah Merah,
Kec. Air Putih, Kab. Batu Bara.-

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : DEVIKA TRIANA.-

Perkerjaan : Karyawan Notaris
Alamat : Jl. K.H. Agus Salim, Lk. VIII, Kec. Kota Kisaran Timur,
Kab. Asahan.-

-------------------------------------------K H U S U S------------------------------------------------------

-Untuk mengurus Validasi Pajak PPH pada Kantor Pelayanan Pajak Kisaran-Kabupaten
Asahan.

-Demikian Surat Kuasa ini diperbuat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu.

Sumber Padi, 23 Oktober 201713

April 2017
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

DEVIKA TRIANA USMAN HAMZAH.-