SURAT KUASA

- Yang bertanda tangan dibawah ini ;------------------------------------------------------------------------

Nama :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat : ,

Nomor KTP/SIM :

……….………..untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA ….…………………….

- Dengan ini memberi kuasa kepada :------------------------------------------------------------------------

Nama :
Pekerjaan/Jabatan : Notaris & PPAT
Alamat :

……………….. untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA ………..….…………

KHUSUS

-untuk dan atas nama PEMBERI KUASA dalam melakukan pengurusan di Kantor Badan
Pertanahan Kota Tangerang Selatan :--------------------------------------------------------------------
1. Permohonan suatu Hak / Pengukuran / SKPT.
2. Permohonan penegasan Konversi.
3. Pendaftaran SK Hak.
4. Pemecahan / Penggabungan.
5. Pendaftaran Peralihan Hak.
6. Pendaftaran Hak Tanggungan/Roya.
7. Permohonan sertifikat pengganti yang hilang / rusak.
8. Pengecekan sertifikat.
9. Pendaftaran Perubahan Hak.
10. ………………………………………………………………………………………..
-dan melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan tersebut serta menerima
sertifikatnya dari Kantor Badan Pertanahan Kota Tangerang Selatan, atas sebidang tanah
yang terletak di: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Jalan : Blok RJ/01Blok. C.02 Nomor 09
Kelurahan : Rawa Mekar Jaya
Kecamatan : Serpong
Kota : Tangerang Selatan
-Status Hak ;---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Bekas Hak Milik ……./…………. Nomor …………..……………………………..
2. Hak Milik Nomor ........... /Kelurahan …..………………………………………….
3. Hak Guna Bangunan Nomor 12797/Kelurahan Rawa Mekar Jaya…………………
4. Hak Pakai Nomor ……………………... /Kelurahan ..…...………………….............
5. Hak Tanggungan/Hipotik Nomor …………………………………...……………….
6. Surat Keputusan Hak Nomor ………………………………………………………...
7. ………………………………………………………….……………………..............
-Demikian Surat Kuasa ini; yang kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. ----------------------------------------------------------------------------------------
Kota Tangerang Selatan, 19 Juni 2013
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(
 SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH
YANG TELAH DIPUNYAI PEMOHON/KELUARGA
(Pasal 171 ayat 1 Peraturan Menag Agraria/Ka BPN No.3/1997)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama Isteri/Suami :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dan Keluarga telah mempunyai tanah-tanah sbb :

No Jenis dan No. Hak Desa/ Kelurahan Atas Nama Hubungan Keluarga(sebutkan
Suami, Isteri, Ayah, Ibu atau
Anak
1
2
3
4
5
6
7

Tanah yang saya mohon pendaftaran peralihan haknya adalah :

 Hak :
 Nomor :

berdasarkan Akta

 Tanggal : .......................................................
 Nomor : .......................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika terbukti tidak benar
maka saya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kota Tangerang Selatan, 19 Juni 2013

Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

-Yang bertanda tangan dibawah ini ;-------------------------------------------------------------

1. Nama :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
No.Identitas :

Dalam hal ini adalah pemilik atas sebidang tanah yang terletak di :

-Jalan :
-Kelurahan :
-Kecamatan :
-Wilayah :
-Sertifikat Hak :

Selanjutnya disebut sebagai “ Pemilik/Pemegang Hak”;-

2. Nama :
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat :
No.Identitas :

Selanjutnya disebut sebagai “ Penerima Hak ” ;-

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut diatas yang akan dipindahkan kepada “
Penerima Hak”, tidak dalam sengketa, tidak dalam perkara baik perdata maupun pidana
dipengadilan dan tidak dalam sitaan dari pihak manapun.

Dan “Penerima Hak” dengan ini menerima dengan baik, serta mempercayai pernyataan
dari “ Pemilik/Pemegang Hak” tersebut diatas.

Demikian Pernyataan ini dibuat guna memenuhi ketentuan pasal 100 (2) Peraturan
Menteri Agraria (PMA) Nomor : 3/1997. ------------------------------------------------------------------

Kota Tangerang Selatan,

Penerima Hak Pemilik/Pemegang Hak