Lampiran 13 Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Nomor : Kabupaten Tangerang
Lampiran : Di Tigaraksa
Perihal : Permohonan Waris.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor………………………………..tanggal………………………..…….dengan ini

mengajukan permohonan:

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak/tanah Negara,yang terletak di:

Terletak di…………………………..
Desa/Keluraha : ....................................... Kecamatan: ..............................
Kabupaten Tangerang
Nomor Hak .............................. Luas ........................................ .M2
Penggunaan Tanah : ..............................

Untuk melengkapi permohonan di maksud,bersama ini kami lampirkan :

1. Asli Sertipikat Hak Milik/Guna Bangunan Nomor :
2. Surat Pernyataan Ahli Waris Nomor :
3. BPHTB + PPH + PBB
4. Formulir Permohonan
5. KTP + KK dan data Pendukung lainya

Bahwa Tanah yang di mohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan dikuasai secara fisik.
Bahwa semua berkas yang menjadi lampiran ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan
palsu,kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang,…………………………
Hormat kami,

( ........................................... )
(Pemohon)
 SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG TELAH DI PUNYAI
PEMOHON/KELUARGA

( Pasal 171 Ayat 1 Peraturan Menteri Negara Agraria/Ka BPN No. 3/1997 )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pemohon :
Tmpat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Suami/Isteri :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dan keluarga pada saat ini telah mempunyai tanah-tanah sebagai
berikut:

No JENIS DAN NO. HAK DESA ATAS NAMA HUBUNGAN

Urut KELUARGA

Tanah yang saya mohon pendaftaran peralihan haknya adalah sebidang/sebagian Hak : Milik
Nomor : 01321 .
Desa : ..................................................... Seluas: ................................. M2 berdasarkanM
Akta : .................................................yang dibuat dihadapan Pejabat Pembuat Akta Tanah : Kecamatan Jayanti
Tanggal : .............................................Nomor : ..............................................................

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi ketentuan Pasal 171 (1) Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 3/1997 dan dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian
hari diketemukan /Terbukti tidak benar maka Saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Tangerang,
Pemohon

Materai

( ......................................... )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
.
No. KTP :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

No. KTP :

Untuk mengurus/mengajukan permohonan:

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan
15. Pengambilan Sertipikat tersebut dari Kantor BPN

Atas bidang tanah hak/tanah Negara,yang terletak di:

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten : Tangerang
Nomor Hak :

Selanjutnya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa,menghadap pejabat-pejabat yang berwenang menyerahkan
berkas-berkas,melakukan pembayaran-pembayaran serta mengambilhasil dari pengurusan tersebut.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,

Yang menerima kuasa , Yang memberi kuasa,

( SUHERI HADISUSASTRO SH. MKn. )

Pd.,